BAGIAN ILMU BEDAH LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN February 2019

UNIVERSITAS PATTIMURA

TRAUMA TUMPUL ABDOMEN

Oleh:

APRILIA T. WARKEY

NIM. 2012-83-014

Pembimbing:

dr. Achmad Tuahuns, Sp.B

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PATTIMURA

AMBON

2019
 LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. AP
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Poka
Pekerjaan : Petugas kebersihan
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir : SMA
Status Pernikahan : Menikah
No. Rekam Medis : 14.27.04
Masuk Rumah Sakit : 30 January 2019

2.2 Anamnesis
2.2.1 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : Nyeri pada seluruh perut.
Pasien mengalami nyeri seluruh perut sejak 2 jam SMRS, yaitu setelah
pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien sedang menyapu jalan kemudian
ditabrak, kecepatan kendaraan kira-kira 40 km/jam, kemudian menabrak pasien,
sehingga pasien terjatuh dengan posisi bagian tubuh kanan jatuh terlebih dahulu
dengan stang motor menghantam perut kanannya. Setelah jatuh pasien sadar, tidak
ada mual, tidak ada muntah, tidak ada nyeri kepala.

2.2.2 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma, tidak
pernah dirawat di Rumah Sakit, dan tidak pernah mengalami kecelakaan (trauma).

2.2.3 Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dan alkohol.
2.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : sakit sedang / BB ± 69  IMT 27,8 (obesitas)
Kesadaran : Compos Mentis, E4 V5 M6

Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit, reguler.
Frekuensi Napas : 20 x/menit, teratur.
Temperatur : 36,7oC
SPO2 : 98% dengan nasal canule 4 lpm

PRYMARY SURVEY
• A : Clear
• B : RR = 20x/menit, pengembangan dada simetris kanan dan kiri,
SpO2 = 98% nasal canule 4 lpm
• C : Nadi = 84x/menit, TD = 110/70 mmHg,
• D : E4V5M6
• E : Regio abdomen

SECONDARY SURVEY
Kepala/leher
Rambut tidak tampak kusam dan tidak mudah rontok, tidak ada jejas,
palpebra edema (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil 3mm/3mm, isokor, refleks cahaya
(+/+) kesan normal, rhinorrea (-), nafas cuping hidung (-), gangguan
penciuman (-), otorrea (-), gangguan pendengaran (-), bibir sianosis (-),
trakea terletak di tengah, pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-/-),
JVP tidak meningkat.
Thorax
Pulmo : I = simetris, gerak napas simetris, retraksi ICS (-), jejas(-)
P = fremitus raba Dextra = Sinistra
P = sonor di seluruh lapang paru
A = suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor : I = Ictus cordis tidak terlihat
P = Ictus cordis tidak teraba
P = kanan : ICS III parasternal line dextra
Kiri : ICS VI 2 jari lateral midclavicula line sinistra
A = S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen (Status Lokalis)

I = Tampak cembung (+), jejas (-)
A = Bising usus (+)
P = Shifting dullness (-), pekak hepar (+)
P = Distended (-), defans muskular (-), nyeri tekan (+) pada [regio
hipokondrium, regio inguinal kiri-kanan] , massa (-).

Ekstremitas
Superior = Akral hangat, edema (-/-), jejas (-/-)
Inferior = Akral hangat, edema (-/-), jejas (-/-)

Rectal Toucher
TDP
2.4 Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap
Leukosit = 16.200 /uL
Hemoglobin = 11,1 gr/dl
Hematokrit = 32,9 %
Trombosit = 295.000 /uL
BT = 4 menit 30 detik
CT = 2.00
Kimia Darah
GDS = 166 mg/dl

Foto Thorax, foto abdomen, foto pelvic

Kesan normal

2.5 Diagnosis
Trauma tumpul abdomen

2.6 Penatalaksanaan
 Pasang NGT
 IVFD RL loading 1 kolf  lanjutkan 20 tpm
 Inj. Ranitidin 2x 50 mg
 Inj Ketorolac 3x30 mg

2.7 Prognosis
Vitam : dubia ad bonam
Functionam : dubia ad bonam
Resume
Seorang wanita 49 tahun dibawah ke RS dengan keluhan nyeri pada seluruh

sejak 2 jam yang lalu, setelah pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien sedang

menyapu jalan kemudian ditabrak, kecepatan kendaraan kira-kira 40 km/jam,

kemudian menabrak pasien, sehingga pasien terjatuh dengan posisi bagian tubuh

kanan jatuh terlebih dahulu dengan stang motor menghantam perut kanannya. Setelah

jatuh pasien sadar, tidak ada mual, tidak ada muntah, tidak ada nyeri kepala. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan kongjungtiva anemis, pekak hepar (+), nyeri tekan pada

regio hipokondrium, regio inguinal kiri-kanan. Pada pemeriksaan laboratorian

didapatkan hemoglobin 11,2 gr/dl, leukosit 16.200 /uL, trombosit 295.000 /uL. Pada

rontgen kesan normal. Pasien didiagnosis dengan trauma tumpul abdomen dan telah

mendapat terapi yaitu RL loading 1 kolf lanjutkan 20 tpm, ranitidine 2x50 mg dan

ketorolac 3x30 mg. prognosis dari pasien ini dubia ada bonam.
 PEMBAHASAN

Anamnesis
FAKTA TEORI
Keluhan utama : Pada trauma tumpul abdomen terutama
1. Nyeri pada seluruh perut akibat kecelakaan lalu lintas,
2.
3. Mekanisme injury : Penyebab :
4. Pasien sedang menyapu jalan kemudian Penyebab tersering adalah kecelakaan lalu
ditabrak, stang motor menghantar perut lintas (50-75%) yang meliputi tabrakan
kanan. antar kendaraan bermotor (antara 45-
5. Pasien terjatuh dengan posisi bagian 50%) dan tabrakan antara kendaraan
tubuh kanan jatuh ke belakang bermotor dengan pejalan kaki.
6. Pasien sadar, muntah tidak ada, nyeri
kepala tidak ada Biomekanika Trauma :
1. Trauma kompresi
2. Trauma seat belt
3. Cedera akselerasi-deselarasi

Nyeri pada seluruh perut :

Akut abdomen merupakan kondisi
dimana gejala utamanya nyeri di perut,
yang terjadi secara tiba- tiba dan untuk
penanggulangannya biasanya tindakan
pembedahan diperlukan.
 Trauma tumpul abdomen adalah cedera pada abdomen tanpa penetrasi ke

dalam rongga peritoneum. Trauma tumpul abdomen didefinisikan sebagai kerusakan

terhadap struktur yang terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh

luka tumpul. Trauma tumpul abdomen dapat menimbulkan cedera pada organ

berongga berupa perforasi atau pada organ padat berupa perdarahan. Penyebab

tersering adalah kecelakaan lalu lintas (50-75%) yang meliputi tabrakan antar

kendaraan bermotor (antara 45-50%) dan tabrakan antara kendaraan bermotor dengan

pejalan kaki. Tindakan kekerasan, jatuh dari ketinggian, dan cedera yang

berhubungan dengan pekerjaan juga sering ditemukan. Trauma tumpul abdomen

merupakan akibat dari kompresi, crushing, regangan, atau mekanisme deselerasi.

Berdasaran jenis organ yang cedera dapat dibagi dua:

1. Pada organ padat seperti hepar dan limpa dengan gejala utama perdarahan

2. Pada organ berongga seperti usus dan saluran empedu dengan gejala utama adalah

peritonitis

Berdasarkan daerah organ yang cedera dapat dibagi dua, yaitu:

1. Organ Intraperitoneal : Ruptur hati, ruptur limpa, ruptur usus halus

2. Organ Retroperitoneal. Retroperitoneal abdomen terdiri dari ginjal, ureter,

pancreas, aorta, dan vena cava. Trauma pada struktur ini sulit ditegakkan

diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik. Evaluasi regio ini memerlukan CT scan,

angiografi, dan intravenous pyelogram.trauma pada daerah ini menyebabkan

ruptur ginjal, ruptur pancreas ,ruptur ureter.

Pemeriksaan Fisik
FAKTA TEORI
Primary Survey : Primary survey :
Airway : clear 1. Airway, berupa kelancaran jalan
Breathing : pergerakan dinding dada nafas berupa obtruksi jalan napas
simetris, dengan frekuensi pernafasan = yang dapat disebabkan oleh benda
20 kali per menit asing.
Circulation : tekanan darah = 110/70 2. Breathing, berupa ventilasi yang
mmHg. Nadi 84 kali per menit, regular. baik meliputi fungsi yang baik dari
Disability : Komposmentis, GCS paru, dinding dada dan diafragma.
E4V5M6 3. Circulation, penilaian terhadap
Exposure : regio abdomen volume darah, tingkat kesadaran,
warna kulit, nadi dan perdarahan.
Secondary Survey : 4. Disability, dilakukan penilaian
Abdomen ( status lokalis ) neurologis berupa tingkat
Inspeksi : tampak cembung (+), jejas (-) kesadaran, ukuran, dan reaksi
Auskultasi : bising usus (+) Perkusi : pupil, tanda – tanda lateralisasi
pekak hepar (+), Shifting dullness (-) dan tingkat cedera spinal.
Palpasi : distended (+), defans muscular 5. Exposure , pakaian dibuka secara
(-), nyeri tekan (+), nyeri ketok hepar (-), keseluruhan kemudian dinilai
massa (-), defans muscular (-). kelainan yang tampak.

Ekstremitas : Secondary Survey :

Superior : akral hangat, edema (-/-) Regio abdomen
Inferior : akral hangat, edem (-/-) Pada trauma tumpul abdomen dengan
ruptur hati sering ditemukan adanya
fraktur costa VII – IX. Pada pemeriksaan
fisik sering ditemukan nyeri pada
 abdomen kuadran kanan atas. Nyeri tekan
dan Defans muskuler tidak akan tampak
sampai perdarahan pada abdomen dapat
menyebabkan iritasi peritoneum (± 2 jam
post trauma). Kecurigaan laserasi hepar
pada trauma tumpul abdomen apabila
terdapat nyeri pada abdomen kuadran
kanan atas. Jika keadaan umum pasien
baik, dapat dilakukan CT Scan pada
abdomen yang hasilnya menunjukkan
adanya laserasi
Inspeksi
Baju penderita harus dibuka semua. Amati
adanya : hematom, seat belt sign, vulnus
ekskoriatum, vulnus laseratum, vulnus
puctum, benda asing yang tertancap,
keluarnya isi perut, Distensi abdomen,
yang biasanya berhubungan dengan
pneumoperitoneum, dilatasi gaster, atau
ileus akibat iritasi peritoneal. Kebiruan
pada regio flank, punggung bagian bawah
( grey turner sign) menandakan adanya
perdarahan retroperitoneal yang
melibatkan ginjal, pankreas, atau fraktur
pelvis.
a) Kebiruan disekitar umbilikus (cullen sign)
menandakan adanya perdarahan pankreas.
Auskultasi
Penurunan peristaltik usus dapat berasal
dari adanya peritonitis kimiawi karena
perdarahan atau ruptur organ berongga.
Cedera pada struktur yang berdekatan
seperti tulang iga, tulang belakang atau
tulang panggul juga dapat mengakibatkan
ileus meskipun tidak ada cedera
intraabdomen sehingga tidak ada
peristaltik usus bukan berarti pasti ada
cedera intraabdomen. Adanya peristaltik
usus pada toraks menandakan adanya
cedera pada diafragma.
Perkusi
Perkusi pada dinding abdomen
menyebabkan pergerakan peritoneum dan
dapat menunjukkan peritonitis. Perkusi
timpani pada kuadran atas akibat dari
dilatasi lambung akut atau bunyi redup
bila ada hemoperitoneum.
Palpasi
Kecenderungan mengeraskan dinding
abdomen (voluntary guarding) dapat
menyulitkan pemeriksaan. Sebaliknya,
defans muskular (voluntary guarding)
merupakan tanda iritasi peritoneum.
Palpasi dilakukan selain menilai hal
tersebut juga untuk mengetahui adanya
nyeri tekan superfisial, nyeri tekan dalam.
 Nyeri tekan lepas menandakan peritonitis
akibat darah atau isi usus.

Pemeriksaan fisik pada trauma abdomen ditujukan untuk secara cepat

mengidentifikasi pasien yang membutuhkan laparotomi. Cedera abdomen sering

menyebabkan nyeri dan kejang pada dinding perut dan membuat diagnosis menjadi

sulit . Patah tulang rusuk bawah, patah tulang panggul, atau kontusio dinding perut

dapat menyerupai tanda-tanda peritonitis. Karena manifestasi utama dari trauma

tumpul organ padat adalah perdarahan, pasien harus dipantau secara ketat selama

penilaian awal, dan adanya syok refrakter dianggap akibat perdarahan masif. Pasien

harus diperiksa dari kepala sampai kaki untuk tanda-tanda trauma tumpul dan luka

tembus. Lecet kecil atau ekimosis menunjukkan cedera intraabdominal lokal yang

signifikan. Dinding dan belakang perut harus diperiksa secara hati-hati, dan adanya

ekimosis posterior meningkatkan kemungkinan cedera retroperitoneal . Tidak adanya

bising usus berhubungan dengan ileus, dalam konteks unit gawat darurat, adanya

bising usus tidak sensitif untuk membedakan antara pasien yang memerlukan

laparotomy atau tidak.

Pemeriksaan Penunjang dan Diagnostik

Kasus Teori
Laboratorium - Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap Dilakukan pemeriksaan tersebut untuk
• Leukosit = 16.200 mengetahui status hemodinamik pasien.
• Hb = 11.1 Jika ditemukan hemodinamik yang
• Hct = 32.9 tidak stabil, maka dapat dilakukan
• Trombosit = 275.000 penatalaksanaan untuk memperbaiki
• keadaan tersebut.
Kimia Darah • Pemeriksaan hematokrit adalah studi
GDS = 166 mg/dl darah utama nilai dalam evaluasi awal
pasien dengan trauma abdomen.
• Jumlah leukosit, kreatinin serum ,
glukosa , serum amilase/ lipase, dan
penentuan serum elektrolit sering
diperoleh untuk referensi tetapi
biasanya memiliki sedikit nilai pada
periode manajemen langsung, tapi
sangat penting untuk penilaian serial.
• Hematokrit serial yang mengalami
penurunan terus-menerus
mengidentifikasi perdarahan yang
sedang berlangsung dan
membutuhkan intervensi operasi
segera.

- Pemeriksaan Radiografi - Pemeriksaan Radiografi

1. Studi radiologis yang penting untuk
Foto Thorax, foto abdomen, evaluasi trauma abdomen adalah
foto pelvic  kesan normal rontgen dada, uretrografi retrograde,
1) sistografi, CT scan, USG, dan
angiografi.
• Ro-foto cervical lateral, Thorax AP
dan pelvis AP dilakukan pada pasien
multiple trauma.
• X-ray toraks berguna untuk evaluasi
trauma tumpul abdomen karena
beberapa alasan. Pertama, dapat
mengidentifikasi adanya fraktur iga
bawah, tingkat kecurigaan terjadinya
cedera abdominal terutama cedera
hepar dan lien meningkat dan perlu
dilakukan evaluasi lebih lanjut
dengan CT scan abdomen-pelvis.
Kedua, dapat membantu diagnosis
cedera diafragma. Pada keadaan ini,
x-ray toraks pertama kali adalah
abnormal pada 85% kasus dan
3
diagnostik pada 27% kasus. Ketiga,
dapat menemukan adanya
pneumoperitoneum yang terjadi
akibat perforasi hollow viscus.
• Pada trauma tumpul, foto
anteroposterior panggul dapat
menggambarkan patah tulang panggul
yang tidak terdeteksi pada
pemeriksaan fisik.
• Foto abdomen 3 posisi (telentang,
setengah tegak, dan lateral decubitus)
berguna untuk melihat adanya udara
 bebas dibawah diafragma ataupun
udara diluar lumen diretroperitoneum,
jika ada pada keduanya, maka
menjadi petunjuk untuk dilakukan
laparotomi. Hilangnya bayangan
psoas menunjukkan kemungkinan
cedera retroperitoneal.
2. Pemeriksaan dengan kontras
a) Urethrografi  jika curiga ruptur uretra
b) Sistografi  jika curiga ruptur buli
c) CT Scan / IVP  semua pasien dengan
hematuria dan hemidinamik stabil
dicurigai mengalami sistem urinaria
bisa diperiksa dengan CT Scan dengan
kontras. Bila tidak ada fasilitas CT
Scan, alternatifnya adalah pemeriksaan
IVP.

- Pemeriksaan Diagnostik
• DPL (Diagnostik Peritonral
Lavage)
• FAST (Focussed Assessment
Sonography in Trauma).
• CT Scan
CT memiliki nilai nyata dalam
penilaian yang akurat tentang
cedera organ padat, terutama dari
hati, ginjal, dan limpa, CT kontras
 memiliki akurasi yang besar dalam
penggambaran perdarahan
intraabdominal. CT juga sangat
spesifik dalam evaluasi cedera
retroperitoneal dan merupakan studi
diagnostik yang paling berguna dan
informatif untuk pasien dengan
trauma abdomen.

Untuk menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat pada pasien ini,

selain dilakukannya anamnesia dan pemeriksaan fisik, maka dilakukan juga beberapa

pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan darah dan pemeriksaan radiologi. Pada

pemeriksaan laboratorium darah, didapatkan hasil yang menunjukan status

hemodinamik pasien yang tidak stabil, dengan jumlah Hb dan leukositosis. Hal

tersebut bisa saja terjadi pada seseorang dengan trauma tumpul abdomen, dimana Hb

yang menurun dikarenakan oleh trauma tumpul abdomen yang mengenai organ-organ

padat yang banyak menyuplai darah. Jika organ tersebut terkena trauma, dapat terjadi

perdarahan luas, dan akhirnya menyebabkan turunnya Hb pasien. Organ-organ yang

berpotensi menyebabkan perdarahan masiv yaitu lien, hepar, dll.

Pemeriksaan Radiologi screening untuk trauma tumpul yang dilakukan pada

pasien ini hanya pemeriksaan foto thoraks, abdomen, pelvic. Jika disesuaikan dengan

teori, pada kasus-kasus trauma, terutama trauma tumpul abdomen, dapat dilakukan

pemeriksaan abdomen 3 posisi (telentang, setengah tegak, dan lateral decubitus)

berguna untuk melihat adanya udara bebas dibawah diafragma ataupun udara diluar
lumen diretroperitoneum, jika ada pada keduanya, maka menjadi petunjuk untuk

dilakukan laparotomi, pada pasien ini pemeriksaan foto thorak, abdomen, dan pelvic

dalam batas normal. Sedangkan pemeriksaan dengan kontras, pada pasien ini tidak

dilakukan.
 Penatalaksanaan
Kasus Teori
- Pasang NGT - Primary Survey
- Inf. RL 20 tpm (guyur dulu 1 kolf) - Secondary Survey
- Inj. ranitidin 2x50 mg - Non operatif (observasi tanda vital,
- Inj ketorolac 3x30 mg pemeriksaan fisik, dan nilai
laboratorium yang dilakukan secara
serial)  untuk pasien dengan
hemodinamik stabil.
- Operatif  Laparotomi, indikasi :
• Trauma tumpul abdomen dengan
DPL positif atau ultrasound
• Trauma tumpul abdomen dengan
hipotensi yang berulangwalaupun
diadakan resusitasi yang adekuat
• Peritonitis dini atau yang
menyusul
• Hipotensi dengan luka abdomen
tembus
• Perdarahan dari gaster, dubur,
atau daerah genitourunaruakibat
trauma tembus
• Luka tembak melintas rongga
peritoneum atau retroperitoneum
visceral/vascular.
• Eviscerasi (pengeluaran isi usus)
• Cedera pada hepar, lien, ataupun
ginjal yang mengakibatkan syok,
 instabilitas hemodinamik maupun
bukti klinis adanya perdarahan
yang masih berlangsung menjadi
indikasi perlunya tindakan
laparotomi.
• Cedera organ padat dengan
hemodinamik stabil sering
berhasil ditangani secara
konservatif; pasien seperti ini
harus dirawat untuk observasi
ketat.
• Pada 5% pasien dengan dugaan
cedera organ padat yang terisolir
boida didapatkan adanya cedera
organ berongga.

Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien ini setelah tiba di RSUD

Haulussy sudah sesuai dengan teori yang kami dapatkan. Penanganan yang dilakukan

dsini mulai dari primary survey, memastikan dari airway, breathing, circulation,

disability, hingga exposure stabil. Kemudian dilanjutkan dengan secondary survey.

Penatalaksananan simptomatik untuk memperbaiki keadaan umum pasien dengan

hemodinamik tidak stabil, dilakukan resusitasi cairan.