Laporan Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID

Diajukan Untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani

Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa
Profesi Pendidikan Dokter Universitas Syiah Kuala
Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh

Oleh:
PUTRI SUKMA DEWI
1507101030174

Pembimbing :
dr. Zulfa Zahra, Sp.KJ.

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BLUD RUMAH SAKIT dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2016
 2

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. NRY
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 02 April 1979
Umur : 37 tahun
Alamat : Ds Ule Rabo Kec Jeunieb Kab Biruen
Status Pernikahan : Sudah menikah
Pekerjaan : IRT
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Aceh
Tanggal Masuk : 6 september 2016
Tanggal Pemeriksaan : 20 september 2016

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:
1. Rekam Medis
2. Autoanamnesis: 20 september 2016

A. Keluhan Utama:
Marah-marah

B. Riwayat Gangguan Sekarang:

Pasien dibawa oleh keluarganya dengan keluhan marah-marah, sebelum
masuk rumah sakit jiwa pasien marah dengan orang tuanya disebabkan karena
tidak memberikanannya obat teratur. Pasien mengaku dituduh mebunuh
orang, pasien suka merusak dan memindahkan barang-barang dirumah dan
suka keluyuran.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien pernah dirawat RSJ Banda Aceh pada tahun 2014 dengan diagnosis
Skizoafektif tipe manik. dan Pasien sudah pernah dirawat di RSJ Banda
 3

Aceh tahun 2015 dengan diagnosis skizoferenia paranoid. Sekarang pasien

dirawat RSJ Banda Aceh pada tanggal 06 september 2016 hingga sekarang
2. Riwayat Penyakit Medis Umum
Pasien tidak memiliki riwayat epilepsi
3. Riwayat Merokok
Pasien memiliki riwayat merokok sejak usia muda.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang pernah atau sedang mengalami keluhan yang
sama seperti pasien.

E. Riwayat Pengobatan
Pasien pertama kali berobat jalan di Poliklinik RSJ Banda Aceh pada tahun
2014 dengan diagnosis Skizoafektif tipe manik dan pada tahun 2015 dengan
diagnosis skizofernia paranoid.

F. Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien mengaku berhubungan baik dengan orang tuanya dan anaknya. Selain
itu pasien juga mengaku bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi NAPZA.
Akan tetapi pasien memiliki riwayat merokok

G. Riwayat Pendidikan
Pasien merupakan tamatan Sekolah Dasar, namun kemudian pasien tidak
melanjutkan pendidikannya.

H. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal
Normal
2. Riwayat masa bayi
Normal
3. Riwayat masa kanak-kanak
Normal
 4

4. Masa remaja
Normal

I. Riwayat Keluarga

Ny. NRH

Keterangan gambar:

: Perempuan : Klien : Tinggal serumah

: Laki-laki : Meninggal : Konflik

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
1. Status Present
a. Penampakan umum : Perempuan, rapi, wajah sesuai
umur
b. Kesadaran : Jernih
c. Tekanan Darah : 100/80 mmHg
d. Frekuensi Napas : 20 x/i
e. Frekuensi Nadi : 80 x/i
f. Temperatur : Afebris

B. Status Generalisata
1. Kepala : Dalam batas normal
2. Leher : Dalam batas normal
 5

3. Paru : Dalam batas normal

4. Jantung : Dalam batas normal
5. Abdomen : Dalam batas normal
6. Ekstremitas : Deformitas (+), edema di punggung
tangan kiri (+)
7. Genetalia : Tidak diperiksa

C. Status Neurologik
1. GCS
2. Tanda Rangsang Meningeal
3. Peningkatan TIK
4. Mata
5. Motorik
6. Sensibilitas
7. Fungsi-fungsi luhur
8. Gangguan khusus
: E4M6V5 = 15
: (-)
: (-)
: Pupil bulat, isokor (+),
Ø 3mm/ 3mm
RCL (+/+), RCTL (+/+).
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: (-)

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Perempuan, wajah sesuai umur
2. Kebersihan ` : Bersih
3. Kerapian : Rapi
4. Kesadaran : Jernih
5. Perilaku dan psikomotor : Normoaktif
6. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Emosi
1. Afek : Terbatas
2. Mood : Labil
3. Emosi
 Arus : Baik
 Pengendalian : Baik
 6

 Stabilitas : Baik
 Empati : Baik

C. Pembicaraan
1. Kuantitatif : Loggorhea
2. Kualitatif : Kurang baik (melantur)

D. Pikiran
1. Proses pikir
 Koheren : (-)
 Neologisme : (-)
 Sirkumstansialitas : (+)
 Tangensial : (-)
 Asosiasi longgar : (+)
 Flight of ideas : (-)
 Blocking : (-)

2. Isi pikir
 Cukup ide : (+)
 Waham
1) Waham bizzare : (-)
2) Waham somatik : (-)
3) Waham nihilistik : (-)
4) Waham curiga : (+)
5) Waham paranoid
- Waham persekutorik : (-)
- Waham kebesaran : (-)
- Waham referensi : (-)
- Waham kejar : (-)
 Thought
1) Thought withdrawal : (-)
2) Thought insertion : (-)
3) Thought broadcasting : (-)
 7

4) Thought echo : (-)

 Delusion
1) Delusion of control : (-)
2) Delusion of influence : (-)
3) Delusion of passivity : (-)
4) Delusion of perception : (-)

E. Persepsi
1. Halusinasi
 Halusinasi auditorik : (+)
 Halusinasi visual : (+)
 Halusinasi taktil : (-)
 Halusinasi olfaktorik : (-)
2. Ilusi : (-)

F. Intelektual
1. Intelektual : Baik
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi
 Diri : Baik
 Tempat : Baik
 Waktu : Baik
4. Daya ingat
 Seketika : Baik
 Jangka pendek : Baik
 Jangka panjang : Baik.
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Baik

G. Daya Nilai
1. Norma sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realitas : Baik
 8

H. Tilikan (Insight)
T1

I. Judgement
Baik

V. RESUME
Pasien dibawa oleh keluarganya dengan keluhan marah-marah, sebelum
masuk rumah sakit jiwa pasien marah dengan orang tuanya disebabkan karena
tidak memberikanannya obat teratur. Pasien mengaku dituduh mebunuh
orang, pasien suka merusak dan memindahkan barang-barang dirumah dan
suka keluyuran.

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. F20.0 Skizofrenia Paranoid
2. F22.0 Gangguan Waham Menetap
3. F06.2 Gangguan Waham Organik
4. F06.0 Halusinasi Organik

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

F20.1 Skizofrenia paranoid

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : Skizofrenia Paranoid
Axis II : tidak ada masalah
Axis III : tidak ada masalah
Axis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Axis V : GAF scale 70-61 (gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

IX. TATALAKSANA
1. Terapi psikofarmaka
 Hexymer tab 2 mg 2 x1 tablet
 Clozapine 100 mg 1x1 tablet
 9

 Depakote ER 1x1 tablet

2. Psikoedukasi terhadap pasien: Menjelaskan kepada pasien tentang apa

penyakit yang dideritanya saat ini, apa saja yang dapat menjadi penyebab
penyakitnya lalu meyakinkan pasien bahwa kondisinya dapat membaik
dengan cara teratur minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika
pasien tidak teratur minum obat. Menjelaskan kepada pasien untuk menahan
diri apabila timbul keinginan-keinginan/bisikan untuk melakukan sesuatu
yang buruk. Selanjutnya, menyampaikan keadaan pasien apabila telah
mengalami perbaikan maka boleh untuk dijemput pulang dan bersosialisasi
lagi seperti dulu.
3. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang penyakit pasien saat ini dan menyarankan keluarga untuk mengawasi
secara ketat kepatuhan pasien minum obat dan juga ikut berpartisipasi untuk
menyembuhkan pasien. Menjelaskan kepada keluarga bahwa apabila
gangguan jiwa pada pasien dapat kambuh kembali apabila pasien tidak teratur
minum obat.

X. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

Hal – hal yang menunjukkan prognosis baik:

1. Hilangnya gejala berupa marah-marah (mengamuk).
2. Mampu mengurus diri sendiri dan fungsi luhur masih baik.
3. Gejala positif yang menonjol.

Hal – hal yang menunjukkan prognosis buruk:

1. Perjalanan penyakit sudah kronis.
2. Pasien sering merasa curiga dengan orang-orang di sekitarnya.
3. Mudah untuk relaps kembali.
 10

XI. FOLLOW-UP HARIAN

Tgl. Pemeriksaan Evaluasi Tindakan/Terapi
19 Oktober 2016 S/ bicara banyak, tidur (+), marah- Terapi :
marah  Hexymer tab 2
mg 2 x1 tablet
O/
 Clozapine 100
Penampilan : Perempuan, wajah sesuai
mg 1x1 tablet
usia
 Depakote ER
Kesadaran : Jernih
1x1 tablet
Sikap : Kooperatif
Psikomotor : Normoaktif
Bicara : Logorrhea
Proses pikir : Asosiasi longgar
Isi pikir : Waham kebesaran (+)
Mood : Labil
Afek : Terbatas
Emosi : Stabil
Persepsi : Halusinasi auditorik (+) dan
Halusinasi visual (+)
Tilikan : T3

A/ Skizofrenia paranoid
20 Oktober 2016 S/ Pasien cukup kooperatif, bicara Terapi :
banyak, tenang.  -Hexymer tab 2
mg 2 x1 tablet
O/
 Clozapine 100
Penampilan: Perempuan, wajah sesuai
mg 1x1 tablet
usia
 Depakote ER
Kesadaran : Jernih
1x1 tablet
Sikap : Kooperatif
Psikomotor : Normoaktif
Bicara : Logorrhea
 11

Proses pikir : Asosiasi longgar

Isi pikir : Waham curiga (+)
Mood : Labil
Afek : Terbatas
Emosi : Stabil
Persepsi : Halusinasi auditorik (+)
Tilikan : T3

A/ Skizofrenia Paranoide