PENDAHULUAN
Hemoroid adalah pelebaran atau varises satu segmen atau lebih dari vena-
vena hemoroidalis. Hemoroid dibagi dalam dua jenis, yaitu hemoroid interna dan
hemoroid eksterna. Hemoroid interna merupakan varises vena hemoroidalis
superior dan media. Sedangkan hemoroid eksterna merupakan varises vena
hemoroidalis inferior. Sesuai istilah yang digunakan, maka hemoroid interna
timbul di sebelah dalam otot sfingter ani dan hemoroid eksterna timbul di sebelah
luar otot sfingter ani. Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan
gangguan aliran balik vena hemoroidalis.
Kedua jenis hemoroid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar
35% penduduk, baik pria maupun wanita yang biasanya berusia lebih dari 25
tahun. Walaupun keadaan ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan
perasaan yang sangat tidak nyaman. Gejala yang dirasakan, yaitu rasa gatal,
terbakar, pendarahan, dan terasa sakit. Penyakit ini biasanya hanya memerlukan
perawatan ringan dan perubahan gaya hidup.
1
BAB II
STATUS PASIEN
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Guyangan, RT 3, RW 3. Bangsri Jepara
Pekerjaan : Tukang mebel
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Pernikahan : Menikah
Masuk RS : 27 Juni 2019
Pemeriksaan : 28 Juni 2019
II. Anamnesis
Anamnesis diperoleh secara autoanamnesis pada:
Tanggal : 27 Juni 2019
Tempat : Anggrek 2, Kamar 19, B.3
DPJP : dr. Felasufa Noor, Sp. B
A. Keluhan Utama
Benjolan di anus yang menetap sejak 4 hari SMRS
B. Keluhan Tambahan
Buang air besar disertai darah
C. Riwayat Penyakit Sekarang :
2
Pasien mengatakan buang air besar satu kali sehari pada pagi hari.
Setiap kali buang air besar terkadang disertai darah. Darah berwarna
merah segar dan tidak bercampur dengan feses. Menurut pasien darah
yang keluar tidak sampai mewarnai air toilet.
Dua tahun yang lalu, pasien tidak lancar buang air besar. Pasien buang
air besar 2 hari sekali. Saat buang air besar pasien merasa sangat kesulitan,
sehingga untuk buang air besar pasien harus mengedan dan membutuhkan
waktu agak lama di WC untuk buang air besar.
Selama dua tahun ini, pasien sudah pernah memeriksakan keluhan
benjolan pada anus dan buang air besar berdarah di klinik, namun hanya 2
kali saja. Selebihnya pasien hanya mendiamkannya saja, karena pasien
berpikir penyakit ini tidak membahayakannya.
Pasien tidak pernah mengalami perubahan pola buang air besar seperti
buang air besar menjadi cair dan frekuensi menjadi semakin sering. Darah
yang keluar saat buang air besar tidak disertai lendir. Pasien mampu
menahan rasa ingin buang air besarnya.
Buang air kecil pada pasien tidak ada perubahan, warna kuning jernih
dan tidak nyeri saat berkemih.
Perut kembung dan nyeri pada perut juga disangkal oleh pasien.
Pasien tidak merasakan adanya penurunan berat badan, nafsu makan
pasien juga tidak mengalami perubahan.
o Riwayat DM : Disangkal
3
o Riwayat DM : Disangkal
o Riwayat Penyakit Serupa : Bapak pasien punya keluhan serupa
o Riwayat Penyakit jantung : Disangkal
o Riwayat Stroke : Disangkal
F. Riwayat Kebiasaan
Pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak suka mengkonsumsi air
sayuran dan buah-buahan. Pasien juga mengatakan jarang minum, pasien
hanya minum 1 hari sekitar 3 gelas air putih.
Pasien mengatakan sangat jarang berolahraga, karena pasien tidak
suka olahraga. Aktivitas pasien sehari-hari lebih sering duduk, jongkok
saat sedang bekerja di depan rumahnya.
G. Keadaan Sosial Ekonomi
Pasien berobat dengan status pasien umum. Kesan ekonomi : cukup.
III. Pemeriksaan Fisik
Tanggal Pemeriksaan : 27 Juni 2019
Tempat Pemeriksaan : Ruang Anggrek 2
A. Keadaan Umum
Keadaan Umum : Baik.
Kesadaran : Compos Mentis ( GCS E4 V5 M6).
Gizi : Kesan cukup.
B. Vital Sign
Tekanan Darah : 130/70 mmHg.
Nadi : 80x/menit.
Respirasi : 16x/menit.
Suhu Tubuh : 36,2o C.
SpO2 : 99%.
C. Status Generalis
4
: Uvula ditengah
- Thorax
Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal dan simetris
: Gerak napas tertinggal (-)
Batas jantung :
Batas jantung kanan atas : ICS II linea parasternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : ICS IV linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : ICS VI 2 cm lateral linea medio
klavicula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur (-)
- Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada, bekas luka (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Timpani, Pekak beralih (-)
Palpasi : Supel, Nyeri tekan epigastrik (-)
: Hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung : Nyeri punggung bawah (-)
- Ekstremitas
Akral hangat, edema (-)
C. Status Lokalis
5
Regio Anus
Laborat Pagi
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
GDS 152* mg % 80 - 150
Ureum 32,6 mg % 10 - 50
Creatinin 0,8 mg/dl 0,6 - 1,1
Uric Acid 5,7 mg % 3,4 - 7
Natrium 141,2 Mmol / L 135 – 155
6
Kalium I Potasium 4,82 mmol / L 3,5 - 5,5
Calsium 8,7 mg % 8,1 - 10,4
Chlorida 108,6* mmol / L 95 – 105
Magnesium 2,0 mmol / L 1,9 - 2,5
HBSag (-) Negatif
Tanggal 29 Juni 2019
Laborat Pagi
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Haemoglobin 12,9 gr % 14 – 18
Leucoccyt 15.980* mm 3 4000 – 10000
Trombocyt 315.000 mm 3 150000 - 400000
Hematokrit 34,6* % 40 – 48
Laborat Pagi
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
GDS 82 mg % 80 - 150
B. Pemeriksaan EKG
7
Hasil EKG :
Irama : Normal Sinus Rhythm
Heart Rate : 65 x/menit
V. Diagnosa Kerja
Hemorrhoid Interna Grade IV dengan Trombosis
VI. Diagnosa Banding
- Prolaps Recti
- Ca Recti
- Ca Ani
- Abses Perianal
VII. Intial Planning
Rencana Anuscopy + Hemorrhoidectomy hari sabtu Tanggal 29 Juni 2019
VIII. Penatalaksanaan
- Infus Futrolit 500 cc
Infus Ring AS 1000 cc
- Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam20(IV)
Tpm
- Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam (IV)
- Injeksi Kalnex 500 mg/8 jam (IV)
- Rendam dubur dengan larutan MgSO4
IX. Penatalaksanaan Post OP
- Infus Futrolit 500 cc
Infus Ring AS 1000 cc
Infus D5% 500 cc
- Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam 20 Tpm
- Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam
- Injeksi Kalnex 500 mg/8 jam
- Rendam dubur dengan larutan MgSO4
- Aff tampon hari minggu
X. Follow Up
Tanggal S O A P
28/06/201 Mengeluh TD : 130/80 Hemorrhoid - Infus Futrolit 500
RR :
9 nyeri di anus Interna Grade cc
20x/menit
8
HR : IV dengan Infus Ring AS
80x/menit Trombosis 1000 cc (20 Tpm)
Suhu : 36,20C
- Injeksi Ketorolac
30 mg/8 jam
- Injeksi Ranitidin
50 mg/12 jam
- Injeksi Kalnex
500 mg/8 jam
- Rendam dubur
dengan larutan
MgSO4
29/06/201 Post OP TD : 130/80 Hemorrhoi - Infus Futrolit 500
RR :
9 mengeluh d Interna cc
18x/menit
nyeri di anus Grade IV Infus Ring AS
HR :
dan masih dengan 1000 cc
80x/menit
BAB darah Suhu : 36,70C Trombosis Infus D5% 500 cc
Post OP (20 Tpm)
H+1 - Injeksi Ketorolac
30mg/8 jam
- Injeksi Ranitidin
50mg/12 jam
- Injeksi Kalnex
500 mg/8 jam
- Rendam dubur
dengan larutan
MgSO4
30/06/201 Mengeluh TD : 110/70 Hemorrhoid - Infus Futrolit 500
RR :
9 nyeri di anus Interna Grade cc
16x/menit
IV dengan Infus Ring AS
HR :
Trombosis 1000 cc
78x/menit
Suhu : 36,30C Post OP H+2 Infus D5% 500 cc
(20 Tpm)
- Injeksi Ketorolac
9
30mg/8 jam
- Injeksi Ranitidin
50mg/12 jam
- Injeksi Kalnex
500 mg/8 jam
- Rendam dubur
dengan larutan
MgSO4
- Aff tampon
01/07/201 Mengeluh TD : 120/70 Hemorrhoid - Infus Futrolit 500
RR :
9 nyeri di anus, Interna Grade cc
18x/menit
Nyeri saat IV dengan Infus Ring AS
HR :
BAB, BAB Trombosis 1000 cc
80x/menit
berdarah Suhu : 37,10C Post OP H+3 Infus D5% 500 cc
(20 Tpm)
- Injeksi Ketorolac
30mg/8 jam
- Injeksi Ranitidin
50mg/12 jam
- Injeksi Kalnex
500 mg/8 jam
- Rendam dubur
dengan larutan
MgSO4
02/07/201 Mengeluhkan TD : 120/90 Hemorrhoid Obat Pulang :
RR :
9 nyeri di anus Interna Grade - Asam Mefenamat
18x/menit
dan Nyeri saat IV dengan 3X500 mg
HR :
- Cefadroxil 2x500
BAB Trombosis
80x/menit
mg
Suhu : 37,10C Post OP H+4
- Kalnex 3x500 mg
- Rendam MgSO4
10
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Definisi
Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidales yang
tidak merupakan keadaan patologis, hanya apabila menimbulkan keluhan atau
penyulit diperlukan tindakan.
Hemoroid adalah dilatasi varikosus vena dari plexus hemorrhoidal
inferior dan superior .
Hemoroid dibedakan menjadi dua, interna dan eksterna. Hemoroid
interna adalah pleksus vena hemoroidales superior diatas garis mukokutan
dan ditutupi oleh mukosa. Sering terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan
depan, kanan belakang, dan kiri lateral, sedangkan hemoroid yang lebih kecil
terdapat diantara ketiga letak primer tersebut. Hemoroid eksterna merupakan
11
pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior yang terdapat di bagian
distal garis mukokutan di dalam jaringan dibawah epitel anus .
3.2 Epidemiologi
Sekitar 75% orang mengalami penyakit hemoroid setidaknya sekali
seumur hidupnya, hemoroid banyak terjadi pada dewasa berusia 45 – 60
tahun, dan juga sering terjadi pada wanita hamil .
12
Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis superior dan
media yang timbul di sebelah proksimal dari musculus sphincter ani.
Hemorrhoid eksterna diklasifikasikan sebagai bentuk akut dan kronis.
Bentuk akut dapat berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus
yang merupakan suatu hematoma. Bentuk ini sering terasa sangat nyeri dan
gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri.
Hemorrhoid eksterna kronis atau skin tag biasanya merupakan sequele dari
hematoma akut.
13
interna adalah pendarahan darah segar tanpa nyeri per rektum selama atau
setelah defekasi. Gejala yang muncul pada hemoroid interna dapat berupa:
Perdarahan
Merupakan gejala yang paling sering muncul dan biasanya merupakan
awal dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya
tampak setelah defekasi apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya
perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini disebabkan karena
prolaps bantalan pembuluh darah dan mengalami kongesti oleh
sphincter ani.
Prolaps
Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat
masuk kembali secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh
tangan.
Keluarnya Sekret
Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, sekret yang menjadi
lembab sehingga rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan
menganggu kenyamanan penderita dan menjadikan suasana di daerah
anus.
2. Hemoroid Eksterna
Rasa terbakar
Nyeri, jika terjadi thrombosis yang luas dengan udem dan radang.
Gatal atau pruritus anus.
3.6 Patogenesis
14
3.7 Diagnosis Banding
Diagnosa banding untuk hemoroid dapat bermacam, tabel dibawah ini akan
membaginya berdasarkan gejala klinis yang dapat muncul.
15
duduk di sisi bokong
Hematom + + + Sering terjadi pada
Perianal orang yang
Ulseratif mengangkat barang
berat, leukositosis.
Prolaps Polip - + + Adanya gejala mual,
Kolorektal muntah,dan
konstipasi
yang parah (jika
ukurannya besar)
Karsinoma - + + Karsinoma rektum
Rektum
3.8 Diagnosis
1. Anamnesa
Pada anamnesa biasanya didapatkan pasien mengeluhkan adanya
darah segar pada saat buang air besar, darah yang keluar bisa menetes dan
bisa juga keluar terus menerus dan tidak bercampur dengan feses. Selain
itu pasien juga akan mengeluhkan adanya gatal-gatal pada daerah anus.
Serta keluhan adanya massa pada anus dan membuatnya merasa tidak
nyaman, biasanya pada hemoroid interna derajat II dan hemoroid eksterna.
Pasien juga akan mengeluhkan nyeri pada hemoroid interna derajat IV dan
hemoroid eksterna.
Perdarahan yang disertai nyeri mengindikasikan hemoroid eksterna
yang sudah mengalami trombosis. Biasanya hemoroid interna mulai
menimbulkan gejala setelah terjadi prolapsus, sehingga mengakibatkan
perdarahan, ulserasi, atau trombosis. Hemoroid eksterna juga bisa terjadi
tanpa gejala atau dapat ditandai dengan nyeri akut, rasa tak nyaman, atau
perdarahan akibat ulserasi dan thrombosis.
2. Pemeriksaan Fisik
16
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembengkakan
vena yang mengindikasikan hemoroid eksterna atau hemoroid interna yang
sudah mengalami prolaps, biasanya jika berupa prolapsnya hemoroid
interna akan terlihat adanya mukus yang keluar saat pasien disuruh untuk
mengedan. Jika pasien mengeluhkan perdarahan kemungkinan bisa
menyebabkan anemia sekunder yang dapat dilihat dari konjungtiva
palpebra pasien yang sedikit anemis, tapi hal ini mungkin terjadi. Daerah
perianal juga diinspeksi untuk melihat ada atau tidaknya fisura, fistula,
polip atau tumor. Pada rectal toucher juga dinilai ukuran, perdarahan dan
tingkat keparahan inflamasi. Biasanya agak susah meraba hemoroid
interna karena tekanan vena yang tidak tinggi dan biasanya tidak nyeri.
Rectal toucher juga dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan
karsinoma rektum.
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan dapat berupa pemeriksaan
laboratorium untuk mendeteksi apakah terjadi anemia pada pasien dan
pemeriksaan anoskopi serta sigmoideskopi. Anoskopi dilakukan untuk
menilai mukosa rektal dan mengevaluasi tingkat pembesaran hemoroid.
Hasil anoskopi hemoroid interna yang tidak mengalami prolaps biasanya
terlihat gambaran vascular yang menonjol keluar, dan apabila pasien
diminta mengejan akan terlihat gambaran yang lebih jelas. Sedangkan
dengan menggunakan sigmoideskopi dapat mengevaluasi kondisi lain
sebagai diagnose banding untuk perdarahan rektal dan rasa tak nyaman
seperti pada fisura anal dan fistula, colitis, polip rectal, dan kanker.
3.9 Penatalaksanaan
Non Invasive Treatment
Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet
17
berlebihan. Pasien juga harus mendapat edukasi agar jangan mengedan
terlalu lama, membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda, dan minum air
putih 8 gelas sehari
Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang
bermakna kecuali efek anestetik dan astringen.Hemoroid interna yang
mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali
secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk
mengurangi pembengkakan.Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga
dapat meringankan nyeri. Obat Hydroksyethylen yang dapat diberikan
dikatakan dapat mengurangi edema dan inflamasi. Kombinasi Diosmin dan
Hesperidin (ardium) yang bekerja pada vascular dan mikro sirkulasi
dikatakan dapat menurunkan desensibilitas dan stasis pada vena dan
memperbaiki permeabilitas kapiler. Ardium diberikan 3x2 tab selama 4 hari
kemudian 2x2 selama 3 hari dan selanjutnya1x1 tab.
Ambulatory Treatment
A. Skleroterapi
18
tempat.Komplikasi yang paling sering adalah pengelupasan mukosa,
kadang bisa menimbulkan abses.
19
praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa
yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk
terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.
Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan
photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis
pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Sinar koagulator infra merah (IRC)
menembus jaringan ke submukosa dan dirubah menjadi panas,
menimbulkan inflamasi, destruksi jaringan di daerah tersebut. Cara ini
baik digunakan pada hemoroid yang sedang mengalami perdarahan.
Daerah yang akan dikoagulasi diberi local anestesi terlebih dahulu.
Komplikasi biasanya jarang terjadi, umumnya berupa koagulasi pada
daerah yang tidak tepat.
F. Generator galvanis
20
berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa
sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi
tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk
hemoroid interna yang mengalami perdarahan.
Terapi Bedah
Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional
(menggunakan pisau dan gunting), bedah laser (sinar laser sebagai alat
pemotong) dan bedah stapler (menggunakan alat dengan prinsip kerja
stapler).
Bedah konvensional
21
hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi
catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah
pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus.
Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada
satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi
tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik
mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.
2. Teknik Whitehead
Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu
dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari
submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah
itu.Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.
3. Teknik Langenbeck
22
A. Bedah Laser
B. Bedah Stapler
23
mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari
dubur.Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan
mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan
hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini
masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu
dibuang semua.
24
masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada
ujung alat , maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara
otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke
jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan
sendirinya.
3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga
pernah dilaporkan.
4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit
untuk memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa
masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.
25
dapat terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan
ada/tidaknya hemoroid interna, kadang terdapat lebih dari satu trombus.
Terapi
Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik
dengan cara segera mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi
lengkap secara hemoroidektomi dengan anestesi lokal. Bila trombus
sudah dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah
bertautnya tepi kulit dan pembentukan kembali trombus dibawahnya.
Nyeri segera hilang pada saat tindakan dan luka akan sembuh dalam
waktu singkat sebab luka berada di daerah yang kaya akan darah.
26
reposisi hemoroid ekstern yang mengalami trombus tidak boleh
dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang tidak
dapat direposisi.
27