PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

 Adalah rencana tindakan yang wajib dibuat tertulis setelah

mendapat sertifikat akreditasi sebagai bukti upaya peningkatan
mutu berkesinambungan berupa respon terhadap hasil
rekomendasi surveior
 Merupakan strategi/pendekatan yang akan diambil untuk
memenuhi setiap persyaratan yang belum terpenuhi
 Menjelaskan tindakan spesifik yang akan dilakukan untuk
mencapai hasil sesuai standar / elemen penilaian yang yang belum
terpenuhi
 Menjelaskan metoda yang dipakai untuk perbaikan/ pemenuhan
standar dan elemen penilaian guna perbaikan mutu
berkesinambungan
 Mengidentifikasi indikator pencapaian (berupa data) untuk
mengevaluasi efektivitas dari rencana perbaikan itu dan akan
dicek setiap tahun oleh pendamping (tapi kita ga pernah
hehehe)
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
SURVEI PROGRAM KHUSUS

• PADA PPS SURVEI AKREDITASI REKOMENDASI BAKU

MENYAMPAIKAN RENCANA TAHUN PERTAMA DAN KEDUA
• (tapi kita dapat di tahun kedua )
• SEBELUM SURVEI VERIFIKASI HARUS MENGISI SELF
ASSESSMENT DARI BAB TERSEBUT
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
(PPS)

No. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PJ KET

ELEMEN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN EP
 CONTOH :
Perencanaan Perbaikan Strategis

EP Langkah Metode Indikator Waktu PJ Ket

Pemenuhan Perbaikan Perbaikan Pencapa
ian
STANDAR APK 1.1
EP 3 Tingkatkan Meningkatkan Pelatihan Adanya bukti Feb-13 Ka IGD
implementasi sesuai implementasi penerimaan pelatihan Ka.
regulasi sesuai regulasi pasien gawat IRNA
darurat ke
rawat inap
EP 4 Tingkatkan Meningkatkan Pelatihan Adanya bukti Feb-13 Ka. IGD
implementasi sesuai implementasi observasi pelatihan
regulasi sesuai regulasi pasien
EP 7 Masih ada staf yang Meningkatkan Pelatihan Adanya bukti Feb-13 Ka.
belum sepenuhnya implementasi admisi & pelatihan Rekam
memahami sesuai regulasi registrasi Medis
STANDAR APK 1.1.1
EP 2 Tingkatkan pelatihan Meningkatkan Pelatihan Adanya bukti Feb-13 Ka. IGD
agar semua staf pemahaman kriteria ATS pelatihan
dilatih. Sebagian staf tentang
Perawat memahami kriteria ATS
ATS melalui membaca
panduan

KARS, Nico A. Lumenta

 Waktu
Metode
EP Langkah pemenuhan Indikator Perbaikan Pencapai PJ Ket
perbaikan
an
STANDAR TKP 1.4
EP 2 Penilaian kinerja Memastikan ada regulasi Revisi Terdapat dokumen Jan-13PJ Bab
direktur beum mengenai penilaian kinerja corporate revisi corporate bylaws TKP
dilakukan direksi di dalam corporate bylaws dan penilaian kinerja
bylaws direktur
EP 3 Penilaiankinerja Memastikan ada regulasi Penilaian Ada penilaian kinerja Jan-13PJ Bab
direksi perlu mengenai penilaian kinerja kinerja direksi direksi minimal 1 tahun TKP
dilakukan setahun direksi di dalam corporate dilakukan sekali
sekali bylaws di lengkapi dengan setahun 1 kali
waktu penilaian
STANDAR TKP 3.3
EP 3 Kontrak terhadap Membuat regulasi proses Penyusunan Terdapat dokumen Apr-13 PJ Bab
klinisiberdasarkan kontrak klinisi, termasuk regulasi regulasi proses kontrak TKP
kebutuhan pasien cakupan layanan apa saja sesuai klinisi
sesuai kebutuhan pasien standar
EP 4 KSM berperan dan Dijelaskan peran dan Penyusunan Terdapat dokumen Apr-13 PJ Bab
ikut bertanggung tanggung jawab KSM regulasi regulasi proses kontrak TKP
jawab dalam dalam regulasi proses sesuai klinisi
kontrak klinisi kontrak klinisi yang akan standar
dibuat

KARS, Nico A. Lumenta

 Akreditasi Sebagai Upaya CQI
(Continuous Quality Improvement)
SURVEI
VERIFIKASI
SAK
. ARKERDEIDTA
I TSAISI
SURVEI
VERIFIKASI

SURVEI Seharusnya
VERIFIKASI PPS disurvei
S.AKREDITASI pendamping
tiap tahun
SURVEI
VERIFIKASI

PPS

AKREDITASI 1 2 3 4 5 6
TAHUN
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

....................................

No. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN

ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
1. Para pimpinan Mengadakan Koordinasi, Kelengkapan 6 bulan Ketua Pokja
PP1 rumah sakit Rapat koordinasi evaluasi dan rapat bersama
Ep bersepakat untuk yang melibatkan sosialisasi koordinasi Wadir
1 memberikan proses pimpinan rumah tentang (undangan, Pelayanan
pelayanan yang sakit dan kesepakatan notula rapat,
seragam (lihat juga pimpinan unit untuk laporan
APK.1.1; AP.4, EP 1; untuk memberikan rekomendasi
dan PAB.2, EP 1) bersepakat proses dan tindak
memberikan pelayanan lanjut hasil
proses yang rapat).
pelayanan yang seragam. Evaluasi CP,
seragam. dlsb

2 Kebijakan dan Memastikan Evaluasi Semua 6 bulan Ketua Pokja

PP prosedur memandu semua Kebijakan terhadap (100%) bersama
1 pemberian dan prosedur semua Kebijakan dan Wadir
Ep kebijakan dan prosedur Pelayanan
pelayanan yang memandu
2 prosedur yang
seragam sesuai pemberian yang memandu
dengan undang- pelayanan yang memandu pemberian
undang dan seragam sesuai pelayanan pelayanan
peraturan terkait. dengan undang- yang seragam yang seragam
undang dan sesuai sesuai
peraturan dengan dengan
undang- undang-
terkait.
undang dan undang dan
peraturan peraturan
 terkait. terkait.

3 Pemberian Memastikan Evaluasi, Semua Ketua 6 bulan

PP pelayanan yang semua sosialisasi dan pemberian Pokja
1 seragam memenuhi Pemberian perbaikan pelayanan dan
EP Maksud dan Tujuan pelayanan yang pelayanan yang seragam Wadir
3 ad a) s/d ad e) seragam memenuhi Pelaya
tersebut diatas memenuhi Maksud dan nan
(lihat juga PAB.3, EP Maksud dan Tujuan ad a)
1). Tujuan ad a) s/d s/d ad e)
ad e) tersebut tersebut
diatas (lihat juga diatas
PAB.3, EP 1; PP1
EP1).

4 Rencana pelayanan Melakukan Evaluasi  Ada Ketua 6 bulan

PP diintegrasikan dan analisis terhadap terhadap analisis Pokja
2 dikoordinasikan rencana rencana terhadap dan
Ep pelayanan pelayanan rencana Wadir
diantara berbagai
1 terintegrasi dan terintegrasi, pelayanan Pelaya
unit kerja dan melakukan melakukan terintegrasi nan
pelayanan (lihat perbaikan sosialisasi dan Ada form
juga APK.2, EP 3) (lihat juga PP1 perbaikan rencana
EP 1) system. pelayanan
terintegrasi
dan sudah
dijalankan
di
pelayanan
5 Pelaksanaan Melakukan Evaluasi, Ada analisis Ketua 6 bulan
PP pelayanan analisis data dan analisis data data dan Pokja
2 terintegrasikan dan informasi dan informasi dan
Ep terkoordinasikan asesmen pasien informasi asesmen Wadir
2 antar unit kerja, dan melakukan asesmen pasien. Pelaya
 departemen dan pengintegrasian pasien  Ada nan
pelayanan dan Pengintegras bagan
pengkoordinasia ian dan pengintegra
n antar unit kerja pengkoordin sian dan
(lihat juga PP.1, asian antar pengkoordi
EP 1). unit nasian antar
pelayanan unit
pelayanan.
6 Rencana asuhan Mencatat Sosialisasi 50% Rencana Ketua 6 bulan
PP dicatat dalam Rencana asuhan dan evaluasi asuhan Pokja
1 rekam medis dalam dalam rekam dicatat dalam dan
EP Wadir
bentuk kemajuan medis dalam rekam medis
3 Pelaya
terukur pencapaian bentuk dalam bentuk nan
sasaran. kemajuan kemajuan
terukur terukur
pencapaian pencapaian
sasaran, sesuai sasaran,
relevansinya sesuai
relevansinya

7 Rencana asuhan DPJP mereview Sosialisasi, 100% Ketua 3 bulan

PP untuk tiap pasien dan kolaborasi Rencana Pokja
2.1 direview dan di memverifikasi dengan asuhan untuk dan
EP perawat dan Wadir
verifikasi oleh DPJP Rencana asuhan tiap pasien
5 evaluasi Pelaya
dengan mencatat untuk tiap direview dan nan
kemajuannya (lihat pasien dengan di verifikasi
juga APK.2, EP 1). mencatat oleh DPJP
kemajuannya dengan
mencatat
 kemajuannya

8 Tindakan yang Memastikan Evaluasi, 100 % Ketua 6 bulan

PP sudah dilakukan semua tindakan analisis dan tindakan yang Pokja
2.1 harus ditulis dalam yang dilakukan sosialisasi dilakukan dan
rekam medis pasien ditulis dalam ditulis dalam Wadir
(lihat juga PP.2.1, EP rekam medis rekam medis Pelaya
7). pasien pasien nan
9 Hasil tindakan yang Mencatat semua Evaluasi, 100% hasil Ketua 6 bulan
PP dilakukan dicatat hasil tindakan analisis dan tindakan yang Pokja
2.3 dalam rekam medis yang dilakukan sosialisasi dilakukan dan
Ep pasien. dalam rekam dicatat dalam Wadir
2 medis pasien rekam medis Pelaya
pasien. nan

10 Pasien dan keluarga Memberi Evaluasi, 100% Pasien Ketua 6 bulan

PP diberi informasi informasi analisis dan dan keluarga Pokja
2.4 tentang hasil kepada Pasien sosialisasi diberi dan
Ep asuhan dan dan keluarga informasi Wadir
1 pengobatan (lihat tentang hasil tentang hasil Pelaya
juga HPK.2.1.1, EP asuhan dan asuhan dan nan
1). pengobatan pengobatan

11 Pasien dan keluarga Memberi Evaluasi, 100% Pasien Ketua 6 bulan

PP diberi informasi informasi analisis dan dan keluarga Pokja
2.4 tentang hasil kepada semua sosialisasi diberi dan
Ep asuhan dan Pasien dan informasi Wadir
2 pengobatan yang keluarga tentang tentang hasil Pelaya
tidak diharapkan hasil asuhan dan asuhan dan nan
(lihat juga pengobatan pengobatan
HPK.2.1.1, EP 2). yang tidak yang tidak
diharapkan diharapkan
12 Darah dan produk Pemberian Evaluasi, 100 % Darah Ketua 6 bulan
PP darah diberikan darah dan analisis dan dan produk Pokja
3.3 sesuai kebijakan produk darah sosialisasi darah dan
Ep Wadir
dan prosedur. dilakukan sesuai diberikan
2 Pelaya
kebijakan dan sesuai nan
prosedur. kebijakan dan
prosedur.

13 Pasien koma dan Memberikan Evaluasi, 100% Pasien Ketua 6 bulan

PP yang dengan alat asuhan kepada analisis dan koma dan Pokja
3.4 bantu hidup Pasien koma dan sosialisasi yang dengan dan
Ep Wadir
menerima asuhan yang dengan alat alat bantu
3 Pelaya
sesuai kebijakan bantu hidup hidup nan
dan prosedur. sesuai kebijakan menerima
dan prosedur. asuhan sesuai
kebijakan dan
prosedur.

14 Asuhan pasien anak Membuat Revisi dan Ada kebijakan Ketua 2 minggu
PP dan anak dengan kebijakan sosialisasi Pokja
3.8 ketergantungan kebijakan dan
Ep Wadir
bantuan diarahkan
3 Pelaya
oleh kebijakan dan nan
prosedur yang
sesuai.

15 Anak-anak dan anak Memberikan Sosialisasi 100 % Anak- Ketua 6 bulan

PP dengan asuhan kepada kebijakan dan anak dan Pokja
3.8 ketergantungan Anak-anak dan prosedur anak dengan dan
Ep menerima asuhan anak dengan ketergantung Wadir
4 sesuai kebijakan ketergantungan an mendapat Pelaya
dan prosedur. sesuai kebijakan asuhan sesuai nan
dan prosedur. kebijakan dan
prosedur.

16P Populasi pasien Membuat Revisi dan Ada kebijakan Ketua 2 minggu
P dengan risiko kebijakan sosialisasi Pokja
3.8 kekerasan harus kebijakan dan
Ep diidentifikasi dan Wadir
5 asuhannya Pelaya
diarahkan oleh nan
kebijakan dan
prosedur yang
sesuai.

17 Populasi pasien Memberikan Sosialisasi 100% Ketua 6 bulan

PP yang teridentifikasi asuhan Populasi kebijakan dan Populasi Pokja
3.8 dengan risiko kepada pasien prosedur pasien yang dan
Ep kekerasan yang teridentifikasi Wadir
6 menerima asuhan teridentifikasi dengan risiko Pelaya
sesuai kebijakan dengan risiko kekerasan nan
dan prosedur. kekerasan menerima
menerima asuhan sesuai
asuhan sesuai kebijakan dan
kebijakan dan prosedur.
prosedur.

18 Pelayanan pasien Memberikan Evaluasi, 100% semua Ketua 6 bulan

PP yang mendapat Pelayanan analisis dan Pelayanan Pokja
3.9 kemoterapi atau kepada pasien sosialisasi pasien yang dan
Ep pengobatan risiko yang mendapat mendapat Wadir
1 tinggi lain diarahkan kemoterapi atau kemoterapi Pelaya
oleh kebijakan dan pengobatan atau nan
 prosedur yang risiko tinggi lain pengobatan
sesuai. sesuai kebijakan risiko tinggi
dan prosedur lain diarahkan
yang sesuai. oleh
kebijakan dan
prosedur
yang sesuai.

19 Pasien yang Memberikan Evaluasi, 100% semua Ketua

PP mendapat Pelayanan analisis dan Pelayanan Pokja
3.9 kemoterapi atau kepada pasien sosialisasi pasien yang dan
Ep pengobatan risiko yang mendapat mendapat Wadir
2 tinggi lain kemoterapi atau kemoterapi Pelaya
menerima pengobatan atau nan
pelayanan sesuai risiko tinggi lain pengobatan
kebijakan dan sesuai kebijakan risiko tinggi
prosedur. dan prosedur lain diarahkan
yang sesuai. oleh
kebijakan dan
prosedur
yang sesuai.

20 Kualitas asuhan Melakukan Evaluasi, 100% Ketua

PP akhir kehidupan evaluasi Kualitas analisis dan pemberian Pokja
7 dievaluasi oleh staf asuhan akhir sosialisasi pelayanan dan
Ep dan keluarga kehidupan akhir Wadir
3 pasien. kehidupan Pelaya
mendapat nan
evaluasi staf
dan keluarga
pasien