Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR


PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN
JALAN PULAU MOYO NO 63A PEDUNGAN
NO TELP. (0361) 722475 No : F/ KTU/0
Email : puskesmasivdensel@gmail.com Rev : 00
Tgl Berlaku : 5 Oktober 2017

FORM MONITORING PELAKSANAAN ORIENTASI UPAYA PEGAWAI

Pembimbing : Pegawai orientasi : Periode Orientasi :

Jabatan : Pendidikan :

Profesi :

Penempatan :

No Kegiatan Orientasi Cara Penyampaian Bukti Pelaksanaan Tanggal Metode Evaluasi Hasil Evaluasi Rekomendasi
Orientasi Orientasi Penilai
Ceramah/ Diskusi/ Tanggal Tanda (Test/ Tanya A : Hasil memuaskan
B : Cukup memuaskan
Observasi/ Tangan Jawab) C : Kurang

1 Pemaparan Profil
Upaya terkait

2 Pemaparan Kebijakan
dan Prosedur Upaya
terkait
3 Pemaparan Daftar
Induk Dokumen dan
Rekaman Upaya
terkait.
4 Pemaparan Target
Kinerja / Mutu Upaya
terkait
5 Sistem Koordinasi
Lintas Program dan
Lintas Sektor
6 Sistem Pencatatan dan
Pelaporan Hasil
Kegiatan
7 Daftar Sarana dan
prasarana unit terkait

Mengetahui Denpasar,
Kepala Puskesmas IV Denpasar Selatan Kepala Tata Usaha Pembimbing Orientasi

drg. Made Saraswati Rahayu I Ketut Kertayasa,S.Sos


NIP. 19650517 199301 2 004 NIP. 19651231 198703 1170