PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN
JALAN PULAU MOYO NO 63A PEDUNGAN
NO TELP. (0361) 722475
Email : puskesmasivdensel@gmail.com

No : F/PMKP/005
Status Revisi : 00
Tgl. Berlaku : 11 April 2016

FORMULIR KAJI BANDING

UNIT KERJA/ UPAYA:

HARI/TANGGAL : LOKASI KAJI BANDING :

NO ASPEK KONDISI MITRA KAJI BANDING KONDISI ASAL (UNIT SENDIRI) POTENSI PERBAIKAN DARI
HASIL KAJI BANDING

KEUNGGULAN KELEMAHAN KEUNGGULAN KELEMAHAN

1 Struktur Organisasi

2 Profil Upaya/ Program

3 Sumber Daya Manusia

5 Surat Keputusan

4 Pedoman / panduan

5 Kerangka Acuan Kegiatan

6 SOP

7 Perencanaan / RUK

8 Pelaksanaan kegiatan RPK

Beserta strategi dalam
pelaksanaan kegiatan
9 Monitoring & Evaluasi

10 Koordinasi/ komunikasi
Lintas Program

11 Koordinasi/ Komunikasi
Lintas Sektoral

12 Program Inovatif

13 Manejemen Resiko dan

Keselamatan Pasien

14 Program Pengembangan
dan pelatihan kompetensi
petugas terkait
15 Pencapaian Kinerja

Mengetahui
Kepala Puskesmas IV Denpasar Selatan Penanggung Jawab Upaya/ Pelayanan Pelaksana Upaya/ Pelayanan

dr. AAA Dewi Anjani ………………………………………… ………………………………………….

NIP. 196704201997032003