FORMULIR PARTISIPASI TES KEBUGARAN JASMANI

CALON JAMAAH HAJI

UPT PUSKESMAS JANTI
NO DADA :
Nama : No Porsi :
Tempat, tanggal lahir : TB/BB :
Alamat : L.Pinggang/L.Pinggul :
Tekanan Darah :
No Telpon : Nadi :
No Telpon Keluarga : RR :
NIK : KBIH :

JAWABLAH PERTANYAAN DIBAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA ( V ) PADA KOLOM JAWABAN
( PAR-Q & You )

NO PERNYATAAN YA TIDAK
1 Pernahkah Anda mendengar dokter yang menyatakan bahwa Anda
menderita suatu kelainan jantung ?
2 Apakah Anda sering kali mengalami nyeri dada atau nyeri jantung Anda?
3 Seringkah Anda merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah?
4 Pernahkah dokter memberitahukan kepada Anda bahwa tekanan darah
Anda terlalu tinggi?
5 Pernahkah dokter memberitahukan kepada Anda bahwa Anda mengidap
suatu masalah persendian atau tulang ?
6 Apakah Anda membawa serta obat-obat berdasarkan resep, seperti obat
untuk kelaianan jantung atau obat untuk tekanan darah tinggi ?
7 Apakah terdapat suatu alasan fisik yang belum disebutkan diatas bahwa
Anda seharusnya tidak boleh mengikuti suatu program aktivitas fisik ?
Jika Ya sebutkan………
Malang,

DIISI OLEH PETUGAS

Sebelum Tes : Nadi : …..x/menit TD : …../…….mmHg
Sesudah Tes : Nadi : …..x/menit TD : …../…….mmHg
IMT :
Kategori : Kurang / Normal / Lebih / Pra Obese / Obese
Metode tes kebugaran : Rock port / Tes 6 Menit
Kategori : Baik / Cukup / Kurang / Kurang sekali
Catatan Pemeriksaan Dokter :