F.AI.2.

F.AI.2.

Rencana Pelaksanaan Audit Internal

UPTD
Ke I Bulan Maret Tahun: 2016
PUSKESMAS
GODONG II

No Tanggal Area/Pelayanan/ Upaya Auditor Dokumen yang diperiksa

1. Rabu, Loket Pendaftaran Dr.Tyas 1. Kerangka Acuan Survey
16 Maret Arifianti
2016
Eko S 2. SPO cara mendapatkan umpan balik (1.1.2.a)
Lilik Y 3. Dokumen hasil umpan balik (1.1.2.b)
Moh. Koberi 4. Dokumen bukti respon terhadap umpan balik
masyarakat (1.1.2.c)
5. SPO Pengembangan pelayanan/jenis pelayanan
pengembangannya) (1.1.3.a)
6. Rencana upaya perbaikan (1.1.3.c)
7. Rencana Tindak Lanjut bila ada ketidak puasan
pelanggan (7.1.1.d)
8. SPO Spesifik tentang tariff dan jenis pelayanan di
puskemas (7.1.2.c)
9. RTL untuk mengatasi hambatan buyada (7.1.5.b)
10. Kesepakatan parameter prioritas penanganan pasien
dengan kegawatan daruratan (7.2.3)

Disiapkan Disetujui Wakil Manajemen/ Ketua Akrditasi Mengetahui

F.AI.2.
Ketua auditor Internal Kepala Puskesmas Godong II

Yumrotun Dwi U dr. Ekayanti Lasiana

Nomor: ……………………
Rencana Pelaksanaan Audit Internal
UPTD Ke II Bulan Maret Tahun: 2016
PUSKESMAS
GODONG II

No Tanggal Area/Pelayanan/ Upaya Auditor Dokumen yang diperiksa

2. Sabtu, Pelayanan KIA/KB Dr. Tyas Arifianti 1. SPO dan SK pelayanan KIA/KB
19 Maret 2016
Eko 2. Tanggal mulai berlaku
Pirnadi 3. Penulisan Resep obat KIA
4. Denah alur pelayanan ANC dgn rujukan internal ke
poli Gigi,Gizi,Laboratorium.
5. Ruang pelayanan Gynekologi dan IVA belum
terjaga privacy nya.
6. Dokumen catatan medic / CM poli KIA/KB
7. Buku register harian pelayanan KIA/KB
Disiapkan Disetujui Wakil Manajemen/ Ketua Akrditasi Mengetahui

Ketua auditor Internal Kepala Puskesmas Godong II

F.AI.2.
Yumrotun Dwi Utami Dr.Ekayanti Lasiana

Nomor: …...
Rencana Pelaksanaan Audit Internal
UPTD Ke I Bulan Maret Tahun: 2016
PUSKESMAS
GODONG II

No Tanggal Area/Pelayanan/ Upaya Auditor Dokumen yang diperiksa

3. Rabu, Pelayanan Gigi Dr. Ekayanti L 1. Tata Graha ruangan
16 Maret 2016
Dwi haryani 2. SPO dan SK Pelayanan Gigi
Dwi Wulandari 3. RM & CM pasien poli gigi
Muntahar 4. Buku Regester harian pelayanan gigi
5. Penulisan resep poli gigi
F.AI.2.

Disiapkan Disetujui Wakil Manajemen/ Ketua Akrditasi Mengetahui

Ketua auditor Internal Kepala Puskesmas Godong II

Yumrotun Dwi U dr. Ekayanti

Lasiana

Rencana Pelaksanaan Audit Internal

UPTD
Ke I Bulan Maret Tahun: 2016
PUSKESMAS
GODONG II

No Tanggal Area/Pelayanan/ Upaya Auditor Dokumen yang diperiksa

4. Kamis, 17 Maret Pelayanan BP Umum Dr. Ekayanti L 1. SPO dan SK pelayanan rawat jalan
2016
Moh. Koberi 2. Pengisian RM dan CM
Nurus Saadah 3. SPO pengulangan yang tidak perlu
4. Penempatan alat dan bahan habis pakai
F.AI.2.
5. Buku regester harian pelayanan BP umum
6. Tata graha ruangan
7. Penulisan resep obat
8. Buku register rujukan

Disiapkan Disetujui Wakil Manajemen/ Ketua Akrditasi Mengetahui

Ketua auditor Internal Kepala Puskesmas Godong II

Yumrotun Dwi U Dr.Tri Mulyani

Nomor: …….
Rencana Pelaksanaan Audit Internal
UPTD Ke I Bulan Maret Tahun: 2016
PUSKESMAS
GODONG II
F.AI.2.
No Tanggal Area/Pelayanan/ Upaya Auditor Dokumen yang diperiksa
4. Senin, Apotik Dr. Tri Mulyani 1. SPO dan SK pelayanan Apotik
21 Maret 2016
Pirnadi 2. Tata Graha Ruangan
Siti Kholifatun 3. Penempatan obat2an
Eko S 4. Buku pelaporan LPLPO PKD Bulanan
5. Buku pengeluran obat puskesmas
6. Buku penerimaan BON obat dari DKK

Disiapkan Disetujui Wakil Manajemen/ Ketua Akrditasi Mengetahui

Ketua auditor Internal Kepala Puskesmas Godong II

Yumrotum Dwi U Dr. Ekayanti Lasiana

F.AI.2.

Nomor: 1.1.1
Rencana Pelaksanaan Audit Internal
UPTD Ke I Bulan Oktober Tahun: 2016
PUSKESMAS
GODONG II

No Tanggal Area/Pelayanan/ Upaya Auditor Dokumen yang diperiksa

6. Selasa, Pelayanan Laboratorium Dr. Tyas Arifiyanti 1. SPO dan SK
15 Maret 2016
Moh. Koberi 2. Penempatan alat laboratorium
Pirnadi 3. Tata ruangan
4. Penempatan bahan habis pakai
5. Tempat pembuangan limbah
6. Wastafel

Disiapkan Disetujui Wakil Manajemen/ Ketua Akrditasi Mengetahui

Ketua auditor Internal Kepala Puskesmas Godong II

F.AI.2.
Yumrotun Dwi U dr. Ekayanti lasiana

Nomor: 1.1.1
Rencana Pelaksanaan Audit Internal
UPTD Ke I Bulan Maret Tahun: 2016
PUSKESMAS
GODONG II

No Tanggal Area/Pelayanan/ Upaya Auditor Dokumen yang diperiksa

7. Senin, Pelayanan MTBS Dr. Tyas Arifiyanti 1. Regester pelayanan MTBS
21 Maret 2016
Dwi haryani 2. Buku register harian pelayanan MTBS
Sunarti 3. Jadwal petugas piket
4. Penulisan CM dan RM
5. Safety box
6. Tempat sampah
7. Tata ruangan
8. Buku register rujukan

Disiapkan Disetujui Wakil Manajemen/ Ketua Akrditasi Mengetahui

F.AI.2.
Ketua auditor Internal Kepala Puskesmas Godong II

Laela Agustina Dr.Tri Mulyani