REKAPITULASI PELAYANAN

FKTP PUSKESMAS GODONG II

BULAN : APR

NO Nama Pasien No Kartu BPJS No KTP / NIK

1 Marwiyah 0000579060112 3315164404600003
2 Sukardi 0001299939557 3315163112490004
3 Muawanah 0001299940648 3315165803520001
4 Suwarti 0000577479194 3315167112690018
5 Dami 0000578038151 3315167112590019
6 Sarmijah 0001023474148 3315165810580001
7 Suwartini 0000577563287 3315164205660003
8 Siti Rohmah 0002196708287 3315167112620182
9 Gemi 0000577503472 3315165103610003
10 Rasmi 0000579042224 3315165803520001
11 Hasan Basri 0000578142191 3315161011600001
12 Masamah 0000578241448 3315164603570001
13 Sumarmi 0001023429429 3315165708530001
14 Sunarti 0000577502177 3315165204630001
15 Welas 0000577883553 3315165906670001
16 Aslikah 0001326385449 3315166508610001
17 Qudsijati 0000073756023 3315167112490042
18 Muntini 0001023460312 3315165511680001
19 Rukini 0001023436179 3315166907500001
20 Sabar Hadi S 0000577232436 3315161011530001
21 Surati 0000577903882 3315164512670001
22 Parmonah 0001023444044 3315165311550002
23 Muntamah 0001895275822 3315164107400028
24 Sri Yuwati 0000073906841 3315166812600002
25 Darsilah 0001023472157 3315167112580079
26 Siti Muslimah 0001529041757 3315164702720002
27 Suroto 0000073991171 3315160501540001
28 Asfiatun 0000578317757 3315167112510028
29 Tardi 0001023422646 3315160112560001
30 Markinah 0000577221333 3315166107550001
31 Marmi 0001841838412 3315165507650008
32 Sripah 0001853458018 3315164108600001
33 Kasmi 0000577670736
JUMLAH SELURUH TAGIHAN
Jumlah seluruh tagihan pelayanan Pemeriksaan Laborat Puskesmas Godong II bulan April 2017 adala
( Satu Juta Tiga Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah )
 REKAPITULASI PELAYANAN LABORAT PROLANIS
TP PUSKESMAS GODONG II KABUPATEN GROBOGAN
BULAN : APRIL 2017

Alamat No Telepon Tanggal Pelayanan

Jenis Pemeriksaan
Guci Rt 04 / Rw I Godong 082225136872 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Sambung Rt 03 / Rw I Godong 085228928688 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Sambung Rt 03 / Rw I Godong 085228928688 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Sambung Rt 03 / Rw I Godong 081392125735 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Sambung Rt 03 / Rw IV Godong 085712733819 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Dorolegi Rt 01 / Rw III Godong 082113299141 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Kemloko Rt 20 / Rw VII Godong 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Latak Rt 05 / Rw II Godong 085225002194 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Werdoyo Rt 06 / Rw I Godong 087717254776 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Sambung Rt 07 / Rw I Godong 082323325288 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Sanbung Rt 03 / Rt I Godong 081390669755 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Ketangirejo Rt 4 / Rw V Godong 085227413874 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Sambung Rt 04 / Rw II Godong 081326654896 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Sambung Rt 03 / Rw II Godong 082135934131 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Ketengirejo Rt 03 / Rw IV Godong 082325873434 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Dorolegi Rt 05 / Rw IV Godong 081326169679 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Dorolegi Rt 01 / Rw III Godong 081575909185 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Kemloko Rt 19 / Rw VII Godong 089667357206 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Keteangirejo Rt 01 / Rw III Godong 082138414314 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Latak Rt 04 / Rw III Godong 081325631374 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Ketangirejo Rt 03 / Rw IV Godong 085290464608 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Gundi Rt 07 / Rw II Godong 087889034669 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Sumurgede Rt 04 / Rw I Godong 085742464094 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Dorolegi Rt 04 / Rw III Godong 085865569564 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Dorolegi Rt 07 / Rw II Godong 085727611421 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Latak Rt 02 / Rw II Godong 085742264569 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Dorolegi Rt 01 / Rw III Godong 085743671845 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Kemloko Rt 13 / Rw IV Godong 081388300275 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Latak Rt 01 / Rw V Godong 082323561562 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Latak Rt 03 / Rw VI Godong 082326156074 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Guci Rt 03 / Rw I Godong 081391345325 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Ketangirejo Rt 01 / Rw II Godong 085712320969 11-Apr-17 GDP dan GDPP
Sambung Rt 03 / Rw I Godong 08122576564 11-Apr-17 GDP dan GDPP

smas Godong II bulan April 2017 adalah sebesar Rp. 1.320.000,-

Kepala UPTD Puskesmas Godong II

dr. Wahyu Tri Haryadi

NIP. 19691229 200904 1 001
 Hasil Pemeriksaan Besar Tarif
171 / 234 Rp 40,000
292 / 432 Rp 40,000
199 / 215 Rp 40,000
135 / 197 Rp 40,000
243 / 300 Rp 40,000
162 / 240 Rp 40,000
156 / 273 Rp 40,000
154 / 190 Rp 40,000
105 / 287 Rp 40,000
231 / 366 Rp 40,000
120 / 280 Rp 40,000
159 / 201 Rp 40,000
177 / 253 Rp 40,000
112 / 199 Rp 40,000
84 / 172 Rp 40,000
219 / 364 Rp 40,000
206 / 362 Rp 40,000
172 / 287 Rp 40,000
182 / 341 Rp 40,000
162 / 195 Rp 40,000
167 / 357 Rp 40,000
189 / 390 Rp 40,000
150 / 226 Rp 40,000
209 / 371 Rp 40,000
173 / 263 Rp 40,000
134 / 233 Rp 40,000
189 / 337 Rp 40,000
202 / 345 Rp 40,000
180 / 343 Rp 40,000
98 / 176 Rp 40,000
117 / 136 Rp 40,000
198 / 287 Rp 40,000
150 / 200 Rp 40,000
Rp 1,320,000

skesmas Godong II

Tri Haryadi
9 200904 1 001
 REKAPITULASI PELAYANAN LABORAT PROLANIS
FKTP PUSKESMAS GODONG II KABUPATEN GROBOGAN
BULAN : MARET 2017

NO Nama Pasien No Kartu BPJS No KTP / NIK Alamat No Telepon Tanggal Pelayanan Jenis Pemeriksaan
1 Sri Yuwati 0000073906841 3315166812600002 Dorolegi Rt 04 / Rw III Godong 085865569564 14-Mar-17 GDP dan GDPP
2 Siti Muslimah 0001529041757 3315164702720002 Latak Rt 02 / Rw II Godong 085742264569 14-Mar-17 GDP dan GDPP
3 Parmonah 0001023444044 3315165311550002 Gundi Rt 07 / Rw II Godong 087889034669 14-Mar-17 GDP dan GDPP
4 Surati 0000577903882 3315164512670001 Ketangirejo Rt 03 / Rw IV Godong 085290464608 14-Mar-17 GDP dan GDPP
5 Marmi 0001841838412 3315165507650008 Guci Rt 03 / Rw I Godong 081391345325 14-Mar-17 GDP dan GDPP
6 Muawanah 0001299940648 3315165803520001 Sambung Rt 03 / Rw I Godong 085228928688 14-Mar-17 GDP dan GDPP
7 Masamah 0000578241448 3315164603570001 Ketangirejo Rt 4 / Rw V Godong 085227413874 14-Mar-17 GDP dan GDPP
8 Qudsijati 0000073756023 3315167112490042 Dorolegi Rt 01 / Rw III Godong 081575909185 14-Mar-17 GDP dan GDPP
9 Gemi 0000577503472 3315165103610003 Werdoyo Rt 06 / Rw I Godong 087717254776 14-Mar-17 GDP dan GDPP
10 Lasminah 0000577776565 3315164408590001 Ketangirejo Rt 02 / Rw V Godong 087734845724 14-Mar-17 GDP dan GDPP
11 Sulastri 0001023427214 3315165012470001 Sumurgede Rt 03 / Rw IV Godong 085865812090 14-Mar-17 GDP dan GDPP
12 Sripah 0001853458018 3315164108600001 Ketangirejo Rt 01 / Rw II Godong 085712320969 14-Mar-17 GDP dan GDPP
13 Sabar Hadi S 0000577232436 3315161011530001 Latak Rt 04 / Rw III Godong 081325631374 14-Mar-17 GDP dan GDPP
14 Sarmijah 0001023474148 3315165810580001 Dorolegi Rt 01 / Rw III Godong 082113299141 14-Mar-17 GDP dan GDPP
15 Rukayah 0001023449264 3315165208570006 Sumberagung Rt 01 / Rw III Godong 085866807607 14-Mar-17 GDP dan GDPP
16 Suwarti 0000577479194 3315167112690018 Sambung Rt 03 / Rw I Godong 081392125735 14-Mar-17 GDP dan GDPP
17 Sarmini 0000577534061 3315164401580001 Ketangirejo Rt 06 / Rw V Godong 082226132843 14-Mar-17 GDP dan GDPP
18 Siti Rohmah 0002196708287 3315167112620182 Latak Rt 05 / Rw II Godong 085225002194 14-Mar-17 GDP dan GDPP
19 Kusmini 0001528279345 Sambung Rt 03 / Rw III Godong 081328171544 14-Mar-17 GDP dan GDPP
20 Tardi 0001023422646 3315160112560001 Latak Rt 01 / Rw V Godong 082323561562 14-Mar-17 GDP dan GDPP
21 Darsilah 0001023472157 3315167112580079 Dorolegi Rt 07 / Rw II Godong 085727611421 14-Mar-17 GDP dan GDPP
22 Muntini 0001023460312 3315165511680001 Kemloko Rt 19 / Rw VII Godong 089667357206 14-Mar-17 GDP dan GDPP
23 Sukardi 0001299939557 3315163112490004 Sambung Rt 03 / Rw I Godong 085228928688 14-Mar-17 GDP dan GDPP
24 Marwiyah 0000579060112 3315164404600003 Guci Rt 04 / Rw I Godong 082225136872 14-Mar-17 GDP dan GDPP
25 Rukini 0001023436179 3315166907500001 Keteangirejo Rt 01 / Rw III Godong 082138414314 14-Mar-17 GDP dan GDPP
26 Muntamah 0001895275822 3315164107400028 Sumurgede Rt 04 / Rw I Godong 085742464094 14-Mar-17 GDP dan GDPP
27 Welas 0000577883553 3315165906670001 Ketengirejo Rt 03 / Rw IV Godong 082325873434 14-Mar-17 GDP dan GDPP
28 Dami 0000578038151 3315167112590019 Sambung Rt 03 / Rw IV Godong 085712733819 14-Mar-17 GDP dan GDPP
 JUMLAH SELURUH TAGIHAN
Jumlah seluruh tagihan pelayanan Pemeriksaan Laborat Puskesmas Godong II bulan Maret 2017 adalah sebesar Rp. 1.120.000,-
( Satu Juta Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah )
Kepala UPTD Puskesmas Godong II

dr. Wahyu Tri Haryadi

NIP. 19691229 200904 1 001
PELAYANAN LABORAT PROLANIS
GODONG II KABUPATEN GROBOGAN
ULAN : MARET 2017

Hasil Pemeriksaan Besar Tarif

117 / 323 Rp 40,000
150 / 225 Rp 40,000
141 / 268 Rp 40,000
129 / 264 Rp 40,000
120 / 254 Rp 40,000
146 / 194 Rp 40,000
96 / 259 Rp 40,000
225 / 296 Rp 40,000
128 / 273 Rp 40,000
122 / 254 Rp 40,000
147 / 215 Rp 40,000
92 / 198 Rp 40,000
96 / 190 Rp 40,000
107 / 297 Rp 40,000
89 / 182 Rp 40,000
109 / 263 Rp 40,000
203 / 296 Rp 40,000
85 / 213 Rp 40,000
212 / 389 Rp 40,000
280 / 306 Rp 40,000
150 / 229 Rp 40,000
128 / 365 Rp 40,000
106 / 372 Rp 40,000
96 / 168 Rp 40,000
180 / 292 Rp 40,000
97 / 185 Rp 40,000
113 / 176 Rp 40,000
153 / 297 Rp 40,000
 Rp 1,120,000

Kepala UPTD Puskesmas Godong II

dr. Wahyu Tri Haryadi

NIP. 19691229 200904 1 001