FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : Jam :

Tgl MRS : No Rekam Medik :
Ruang : Diagnosa Medis :

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS

1. Nama : 6. Pekerjaan :
2. Umur : 7. Suku Bangsa :
3. Agama : 8. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan : 9. Status Perkawinan :
5. Alamat : 10. Penanggung Biaya :

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit
Sekarang
3. Riwayat Penyakit
Dahulu
4. Riwayat Penyakit
Keluarga
5. Riwayat Allergi

6. Keadaan Umum: Kesadaran :

Baik GCS :
7. Tanda Vital
TD : S:
N : RR :

C. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal Serumah
: Menikah
/ : Orang yang Sudah Meninggal
 D. PEMERIKSAAN FISIK B1-B6
1) B1 : Breath/Pernapasan
1. Inspeksi
a. Bentuk dada : e. Pergerakan :
b. Sesak napas : f. Batuk : Sekret :
c. Pola napas : g. Irama Napas :
d. Alat Bantu napas :
2. Palpasi
Taktil / Vokal fremitus :
3. Perkusi
Bunyi lapang paru :
4. Auskultasi
a. Suara napas :
b. Suara napas tambahan :
MASALAH KEPERAWATAN :

2) B2 / Blood / Sirkulasi
1. Inspeksi
a. Ictus Cordis :
b. Nyeri Dada :
c. Perdarahan :
d. Pembesaran Kelenjar Getah Bening :
2. Palpasi
a. CRT : c. Akral :
b. Oedema :
3. Perkusi
Perkusi jantung :
4. Auskultasi
Bunyi Jantung :

MASALAH KEPERAWATAN :

3) B3/ Brain / Persarafan

1. Inspeksi
a. GCS Eye : Verbal : Motorik : Total :
b. Kepala :
c. Nyeri kepala :
d. Parese :
e. Kelemahan :
2. Wajah dan Pengelihatan
a. Mata :
b. Pupil :
c. Konjungtiva/Sklera :
d. Lapang Pandang :
e. Kelainan :
f. Reflex Cahaya :
g. Gangguan/kelainan :
3. Pendengaran
a. Telinga : e. Kelainan :
b. Kebersihan :
c. Gangguan : f. Alat bantu :
4. Penciuman
a. Bentuk Hidung :
b. Septum : d. Polip :
c. Gangguan/kelainan :
5. Lidah
a. Kebersihan :
b. Kesulitan telan :
c. Berbicara :
Palpasi
a. Reflek fisiologis :
b. Reflek patologis :
c. Nervus I (Saraf Olfaktorius) :

d. Nervus II (Saraf Optikus) :

e. Nervus III (Saraf Okulomotorius) :

f. Nervus IV (Saraf Troklearis) :

g. Nervus V (Saraf Trigeminus) :

h. Nervus VI (Saraf Abdusens) :

i. Nervus VII (Saraf Fasialis) :

j. Nervus VIII (Saraf Vestibulokoklearis) :

k. Nervus IX (Saraf Glosofaringeus) :

l. Nervus X (Saraf Vagus) :

 m. Nervus XI (Saraf Aksesorius) :

n. Nervus XII (Saraf Hipoglosus) :

MASALAH KEPERAWATAN :

4) B4/ Bladder/ Perkemihan

1. Inspeksi
a. Kebersihan :
b. Eliminasi Urine SMRS Frek :
Jumlah : Warna :
c. Eliminasi Urine MRS Frek :
Jumlah : Warna :
d. Gangguan :
P:
Q:
R:
S:
T:

2. Palpasi
a. Kandung Kemih :
b. Nyeri tekan :
MASALAH KEPERAWATAN :

5) B5/ Bowel/ Pencernaan

1. Inspeksi
a. Mulut :
b. Membran Mukosa :
c. Gigi/Gigi Palsu :
d. Faring :
e. Diit (makan & minum) SMRS :
Diit di RS: Diit : Frek :
Porsi :
Nafsu makan : Mual :
Muntah : NGT :
Frekuensi minum : Jumlah : Jenis :
 BB SMRS : TB:
BB MRS :
IMT : LILA : tidak terkaji
Abdomen
a. Bentuk abdomen :
b. Kelainan abdomen :
c. Hepar :
d. Lien :
e. Rectum dan Anus :
f. Eliminasi alvi SMRS Frekuensi :
Warna : Konsistensi :
g. Eliminasi alvi MRS Frekuensi :
Warna : Konsistensi :
2. Palpasi
3. Auskultasi
Peristatik Usus :
MASALAH KEPERAWATAN :

6) B6 / Bone/ Muskuloskletal
1. Inspeksi
a. Rambut : i. Kuku :
b. Kulit Kepala :
c. Warna Kulit : j. Turgor Kulit :
d. ROM :
e. Kekuatan Otot :

Keterangan :
5 = mampu melawan tahanan normal,
4 = mampu melawan tahanan ringan,
3 = mampu melawan grafitasi,
2 = mampu menggerakkan sendi,
1 = terdapat kontraksi otot,
0 = tidak ada kontraksi otot.

f. Tulang :
g. Kelainan jaringan/trauma :
h. Nyeri :

MASALAH KEPERAWATAN :
 E. PEMERIKSAAN FISIK PERSISTEM
1) Sistem Penginderaan
1. Sistem Penglihatan
Lapang pandang :
2. Sistem Pendengaran
Serumen : Keadaan telinga :
3. Sistem Penciuman
Polip : Mukosa Hidung :
MASALAH KEPERAWATAN :

2) Endokrin
1. Keadaan Tiroid
a. Pembesaran :
b. Nyeri Tekan :
2. Terkait Diabetes Melitus
a. Kadar Gula Darah :
b. Luka :
3. Terkait Pertumbuhan
4. Terkait Hormon Reproduksi
5. Terkait Hormon Adrenal
MASALAH KEPERAWATAN :

3) Sistem Repoduksi / Genitalia

1. Hernia inguinalis :
2. Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit :
3. Masalah atau perhatian seksual :
MASALAH KEPERAWATAN :

F. PEMERIKSAAN FISIK PERPOLA

1) Pola Istirahat Tidur
1. Istirahat tidur SMRS :
Siang :
Malam :
2. Jam tidur malam MRS :
3. Kualitas tidur :
4. Masalah tidur :

MASALAH KEPERAWATAN :

2) Kemampuan Perawatan Diri / Personal Hygiene

SMRS MRS Skor :

1. Mandi 1 : Mandiri
2. Berpakaian /dandan
2 : Alat bantu
3. Toileting/eliminasi
4. Mobilitas di tempat tidur 3 : Dibantu orang lain dan alat
5. Berpindah 4 : Tergantung /tidak mampu
6. Berjalan
7. Naik Tangga
8. Berbelanja
9. Memasak
10. Pemeliharaan rumah

MASALAH KEPERAWATAN :

3) Psikososiocultural
Pola Konsep Diri
Ideal diri :
Harga diri :
Citra diri :
Peran diri :
Identitas diri :

Pola Peran – Hubungan

Pekerjaan :
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS :

Pola nilai – Kepercayaan

Agama :
Pantangan agama :
Meminta kunjungan rohaniawan :

Pola Koping
Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri) :
Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya :
Kemampuan adaptasi : baik

MASALAH KEPERAWATAN :

Data Penunjang / Hasil Pemeriksaan Diagnostik

(

A. Laboratorium
1. Cek darah lengkap
Nama Hasil Satuan Normal

WBC 10^3/µL 4,0 – 10,0

Neu# 10^3/µL 2,0-7,0

Lym# 10^3/µL 0,80-4,0

Mon# 10^3/µL 0,12-1,2

Eos# 10^3/µL 0,02-0,50

Bas# 10^3/µL 0,00-0,10

Neu% % 50,0-70,0

Lym% % 20,0-40,0

Mon% % 3,0-12,0

Eos% % 0,5-5,0

Bas% % 0,0-1,0

RBC 10^6/µL 4,00 – 5,50

HGB g/dL 12,0 -16,0

HCT % 40,0 -54,0

MCV fL 80,0 – 100,0

MCH Pg 27,0 - 34,0

 MCHC g/dL 32,0 – 36,0

RDW – CV % 11,0 – 16,0

RCW – SD fL 35,0 – 56,0

PLT 10^3/µL 150 – 400

MPV fL 6,5 – 12,0

PDW 9,0 – 12,0

PCT % 0,108 – 0,282

D – LCC 10^3/µL 30 – 90

D – LCR % 11,0 – 45,0

2. KIMIA KLINIK
Parameter Hasil Satuan Nilai normal
Gluc mg/dL 76-110
ALB g/Dl 3,50-5,00
SGOT U/L 0-35
SGPT U/L 0-37
BUN mg/dL 10-24
Creat mg/dL 0,5-1,5
NATRIUM mmol/L 135,00-145,00
KALIUM mmol/L 3,50-5,00
CHOLIDA mmol/L 95,00-108,00
III. TERAPI MEDIS (FARMAKOLOGIS)

No Terapi obat injeksi Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping

3
 IV. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS :

DO :

2. DS :

DO :

3 DS :

DO :

4 DS:

DO:
V. DIAGNOSA KEPERAWATAN

VI. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
Ditemukan Teratasi (Nama)

1.

2.

3
4
 VII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No Keperawa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
tan
 VIII. IMPLEMENTASI & EVALUASI
No. Tanggal Masalah Waktu Implementasi Paraf SOAP Paraf
Keperawatan
 EVALUASI SUMATIF

No. Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi sumatif