Anda di halaman 1dari 26

KOP RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TARUMAJAYA


NOMOR : . . ./SK/DIR/. . ./. . .

TENTANG
.......................................

DIREKTUR RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

Menimbang : a. Bahwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Bahwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mengingat : 1. Undang-undang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Peraturan pemerintah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Dst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

KESATU :

KEDUA :

KETIGA :

Ditetapkan di Bekasi,

Pada tanggal, 25-07-2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT


TARUMAJAYA

Dr. Taufiq A. Bakar


KOP RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TARUMAJAYA


NOMOR : . . ./PER/DIR/. . ./. . .

TENTANG
.......................................

DIREKTUR RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

Menimbang : c. Bahwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. Bahwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mengingat : 4. Undang-undang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Peraturan pemerintah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

KESATU :

KEDUA :

KETIGA :

BAB I
KETENTUAN UMUM
………………………………………………
Pasal 1

(1) ……………………..…………………………………………………………………………
(2) …………………..……………………………………………………………………………

BAB II
(dan seterusnya)

…………………………………………

Ditetapkan di Bekasi,

Pada tanggal, 25-07-2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT


TARUMAJAYA

Dr. Taufiq A. Bakar


KOP RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

INTRUKSI DIREKTUR
RUMAH SAKIT TARUMAJAYA
NOMOR : . . ./i/DIR/. . ./. . .

TENTANG
.......................................

DIREKTUR RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

Dalam rangka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.......................................
Dengan ini menginstruksikan :

Kepada : 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Untuk :

KESATU : ...................................
KEDUA : ...................................
KETIGA : ...................................

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di . . . . . . . . . . . . . . . . .
pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DIREKTUR

Dr. Taufiq A. Bakar


KOP RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

SURAT EDARAN
NOMOR : . . ./SE/kode unit/RSTJ/. . ./. . .

TENTANG

...........................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.....................................................................

...........................................................................
...........................................................................

...........................................................................
.................................................................................
......................................................

Bekasi, . . . . . . . . . . . . . . .
Direktur Rumah Sakit Tarumajaya

Dr. Taufiq A. Bakar


NIK . . . . . . . . . . . . . .
KOP RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

SURAT PERINTAH
NOMOR : . . ./SP/kode unit/RSTJ/. . ./. . .

Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/gol. : ....................................................
Jabatan : ....................................................

Dengan ini menugaskan, kepada :

Nama : ...........................................
NIP : ...........................................
Pangkat/Gol.Ruang : ...........................................
Jabatan : ...........................................

Untuk melaksanakan tugas pada :

Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Waktu : ...........................................
Keperluan : .........................................
Tempat : .........................................

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, . . . . . . . . . . . . . . .
Direktur Rumah Sakit Tarumajaya

Dr. Taufiq A. Bakar


NIK . . . . . . . . . . . . . .

Tembusan :
1. Yang bersangkutan;
2. Arsip.
KOP RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

Bekasi, . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor : . . ./SB/kode unit/RSTJ/. . ./. . .
Lampiran :- Kepada, Yth :
Perihal :.................... Bapak / Ibu . . . . . . . . . . . . . . .
.........................
di-
TEMPAT

Dengan hormat,
.....................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
.....................................................................
...........................................................................
............

Direktur Rumah Sakit Tarumajaya

Dr. Taufiq A. Bakar


NIK . . . . . . . . . . . . . .

Tembusan, Yth :
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
3. Arsip.
KOP RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

SURAT KUASA
Nomor : . . ./kode unit/RSTJ/. . ./. . .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................
NIK : ...........................................
Jabatan : ...........................................

Dengan ini, memberikan kuasa kepada :


Nama : ...........................................
NIK : ...........................................
Jabatan : ...........................................

Untuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................

Bekasi, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

Direktur Rumah Sakit Tarumajaya

Rp.
6.000,-

Nama Dr. Taufiq A. Bakar


NIK . . . . . . . . . . . . . . . NIK . . . . . . . . . . . . . . .
KOP RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL
DENGAN
…………………………………………….
TENTANG
………………………………………………………………………..

No. . . ./SPK/kode unit/RSTJ/. . ./. . .


No. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R
U/N/HD/ IV /2010
Perjanjian Kerja sama ini dibuat dan ditandatangani di Suradadi pada hari…. Tanggal………..
Bulan …………. Tahun …………………… (……………………..), oleh dan antara :
1. Rumah Sakit Tarumajaya No. NPWP : 74.339.302.7-435.000 yang didirikan berdasarkan
Akte Notaris HJ. Tuti Alawiyah, S.H., No. 18 tanggal 15 oktober 2015, dengan Surat Ijin
Penyelenggaraan Rumah Sakit Nomor 503/03/Dinkes/RS/2016 berkedudukan di Jl.
Raya Tarumajaya No,1B, Pantai Makmur, Tarumajaya, Bekasi 17212 dalam perbuatan
hukum ini diwakili secara sah oleh Dokter Taufiq A Bakar jabatan Direktur.
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. ............................................................... ............
...........................................................................
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini secara bersama-
sama disebut sebagai PARA PIHAK. PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk mengadakan
Perjanjian Kerjasama dalam bidang rujukan pelayanan kesehatan berdasarkan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut :

Pasal . . . . . .
...........................................................................
...................................................
Pasal . . . . .
...........................................................................
...................................................
Surat Perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
PIHAK I PIHAK II
Direktur Rumah Sakit Tarumajaya
Rp.
6.000,-
Nama Dr. Taufiq A. Bakar
Jabatan . . . . . . . . . . . . . . . Jabatan . . . . . . . . . . . . . . .
NIK . . . . . . . . . . . . . . . . . NIK . . . . . . . . . . . . . . . . .

Suradadi, ………………………
KOP RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

Bekasi, . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor : . . ./SU/kode unit/RSTJ/. . ./. . .
Lampiran :- Kepada, Yth :
Perihal : Undangan Bapak / Ibu . . . . . . . . . . . . . . .
.........................
di-
TEMPAT

Mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu dalam acara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . yang akan
diselenggarakan pada :

Hari/Tanggal : ......................................
Waktu : ......................................
Tempat : ......................................
Pembicara : ......................................

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami
ucapkan terima kasih.

Direktur Rumah Sakit Tarumajaya

Dr. Taufiq A. Bakar


NIK . . . . . . . . . . . . . .

Tembusan, Yth :
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
3. Arsip.
KOP RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

Bekasi, . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kepada, Yth :
Bapak / Ibu . . . . . . . . . . . . . . .
.........................
di-
TEMPAT

SURAT PENGANTAR
Nomor : . . ./kode unit/RSTJ/. . ./. . .

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Direktur Rumah Sakit Tarumajaya

Dr. Taufiq A. Bakar


NIK . . . . . . . . . . . . . .

Tembusan, Yth :
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
3. Arsip.
KOP RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : . . ./ST/kode unit/RSTJ/. . ./. . .
Dasar : ...............................................
...............................................

MEMERINTAHKAN

Kepada :

1. Nama : .........................................
NIK : .........................................
Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

2. Nama : .........................................
NIK : .........................................
Jabatan : .........................................

Untuk
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
...................................

Bekasi, . . . . . . . . . . . . . . .
Direktur Rumah Sakit Tarumajaya

Dr. Taufiq A. Bakar


NIK . . . . . . . . . . . . . .

Tembusan, Yth :
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
3. Arsip.
KOP RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

SURAT KETERANGAN
Nomor : . . ./KS/kode unit/RSTJ/. . ./. . .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................
NIK : ...........................................
Jabatan : ...........................................

Dengan ini, menerangkan bahwa :

Nama : ...........................................
NIK : ...........................................
Jabatan : ...........................................

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


.................................................................................
.........................................................
Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatiannya kami ucapkan terim kasih.

Bekasi, . . . . . . . . . . . . . . .
Direktur Rumah Sakit Tarumajaya

Dr. Taufiq A. Bakar


NIK . . . . . . . . . . . . . .

Tembusan, Yth :
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
3. Yang bersangkutan;
4. Arsip.
KOP RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

NOTA DINAS
Nomor : . . ./kode unit/RSTJ/. . ./. . .

Yang terhormat : ...........................................


Dari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Nomor : ...........................................
Sifat : ...........................................
Lampiran : ...........................................
Hal : ...........................................

............................................................................
..................................................................................
..................................................................................

............................................................................
..................................................................................
................................................................................

............................................................................
..................................................................................
................................................................................

Bekasi, . . . . . . . . . . . . . . .
Direktur Rumah Sakit Tarumajaya

Dr. Taufiq A. Bakar


NIK . . . . . . . . . . . . . .
KOP RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

NOTA DINAS

Kepada : Direktur Rumsh Sakit Tarumajaya


Lewat : .................................................
Dari : .................................................
Tanggal : .................................................
Nomor : .................................................
Sifat : .................................................
Lampiran : .................................................
Perihal : .................................................
Tembusan : .................................................

Disposisi : Dengan Hormat,

.....................................................
............................................................
...........................................................

.....................................................
............................................................
............................................................
...................

Kepala Instalasi/Ruang,
Rumah Sakit Tarumajaya

Nama
Jabatan
NIK . . . . . . .
KOP RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

TELAAHAN STAF

Yang terhormat : .................................................


Dari : .................................................
Tanggal : .................................................
Nomor : .................................................
Sifat : .................................................
Lampiran : .................................................
Hal : .................................................

I. Persoalan

II. Praanggapan

III. Fakta-fakta yang mempengaruhi

IV. Analisis

V. Kesimpulan

VI. Saran

Bekasi, . . . . . . . . . . . . . . .
Direktur Rumah Sakit Tarumajaya

Dr. Taufiq A. Bakar


NIK . . . . . . . . . . . . . .
KOP RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

PENGUMUMAN
Nomor : . . ./kode unit/RSTJ/. . ./. . .

TENTANG

.............................................
.............................................

............................................................................
..................................................................................
..................................................................................
...............................................................................
............................................................................
..................................................................................
........................................................................

Ditetapkan di :.....................
pada tanggal :.....................

Direktur Rumah Sakit Tarumajaya

Dr. Taufiq A. Bakar


NIK . . . . . . . . . . . . . .
KOP RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

Bekasi, . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor : . . ./kode unit/RSTJ/. . ./. . .
Lampiran :- Kepada, Yth :
Perihal : ...................... Bapak / Ibu . . . . . . . . . . . . . . .
.........................
di-
TEMPAT

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan : ..............................................
Tentang : ..............................................
Catatan : ..............................................
Lampiran : ..............................................
Untuk mohon persetujuan
Dan tanda tangan atas : ..................................................
..................................................................................
..................................................................................
......................

DISPOSISI PIMPINAN Direktur Rumah Sakit Tarumajaya

Tindak lanjut staf dr. Taufiq A. Bakar


NIK . . . . . . . .
KOP RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No. Agenda :
Sifat : -

No. Surat : Sangat Segera Segera Rahasia


Tgl. Surat :
Perihal :

Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :


Ka.Sub.Bag Tata Usaha Tanggapan dan Saran
Kasi Keperawatan Proses Lebih Lanjut
Kasi Pelayanan Koordinasi / Konfirmasikan
Dan Seterusnya ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
……………………………………….

Catatan :

Direktur Rumah Sakit Tarumajaya

Dr. Taufiq A. Bakar


NIK . . . . . . . . . . . . . .
KOP RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal : ..............................................
Waktu : ..............................................
Tempat : ..............................................
Acara : ..............................................

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

Pimpinan/Pelaksana Rapat Mengetahui,


Direktur Rumah Sakit Tarumajaya

Nama Dr. Taufiq A. Bakar


Jabatan . . . . . . . . . . NIK . . . . . . . . . . . . .
NIK . . . . . . . . . . . . .
KOP RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

NOTULEN RAPAT

Hari/Tanggal : ..............................................
Waktu : ..............................................
Tempat : ..............................................
Acara : ..............................................

Hasil Rapat :
1.
2.
3.
4. Dst…

Kegiatan sidang/rapat

............................................................................
..................................................................................
..................................................................................
............................
............................................................................
..................................................................................
..................................................................................
............................

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Tarumajaya

Dr. Taufiq A. Bakar


NIK . . . . . . . . . . . . .
KOP RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

JUDUL SPO
.........................................
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

1/1
STANDAR
Tanggal terbit : Ditetapkan :
Direktur Rumah Sakit Tarumajaya
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. Taufiq A. Bakar


NIK . . . . . . . . . . . .

Pengertian Pengertian dari kegiatan yang di SPO kan.

1. Tercapainya ………………………
Tujuan
2. Mewujudkan ……………………..

Kebijakan Direktur Rumah Sakit Tarumajaya dengan ditetapkannya Surat


Keputusan Direktur Rumah Sakit Tarumajaya Nomor
Kebijakan ……………………… tentang
……………………………………………………………………………
…………………
1. ……………………………………………………………………….;
2. ……………………………………………………………………….;
3. ……………………………………………………………………….;
4. ……………………………………………………………………….;
Prosedur 5. ……………………………………………………………………….;
6. ……………………………………………………………………….;
7. Dst.
(Prosedur SPO adalah kegiatan/alur/langkah yang harus dilakukan
pada kegiatan yang dimaksud pada SPO).

1. ……………………………….;
2. ……………………………….;
3. ……………………………….;
Unit terkait 4. ……………………………….;
(yang dimaksud unit terkait adalah, unit/ruang/instalasi yang
berhubungan atau saling berkaitan dengan SPO yang dibuat)
KOP RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

RUMAH SAKIT TARUMAJAYA 26

PEDOMAN22
………………………………………………………
……………

EDISI 1
TAHUN . . . . .22

RUMAH SAKIT TARUMAJAYA


Jl. Raya Tarumajaya No. 1B Pantai Makmur Kp. Bali Tarumajaya-Bekasi
Telp. (021) 88992337, (021) 88992338 , KODE POS 17212
Email. tarumajayahospital@gmail.com12
KOP RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

RUMAH SAKIT TARUMAJAYA 26

PANDUAN
………………………………………………………
……………22

EDISI 1
TAHUN . . . . .22

RUMAH SAKIT TARUMAJAYA


Jl. Raya Tarumajaya No. 1B Pantai Makmur Kp. Bali Tarumajaya-Bekasi
Telp. (021) 88992337, (021) 88992338 , KODE POS 17212
Email. tarumajayahospital@gmail.com12
KOP RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

RUMAH SAKIT TARUMAJAYA 26

PROGRAM KERJA
……………………………………………………………………22

EDISI 1
TAHUN . . . . .22

RUMAH SAKIT TARUMAJAYA


Jl. Raya Tarumajaya No. 1B Pantai Makmur Kp. Bali Tarumajaya-Bekasi
Telp. (021) 88992337, (021) 88992338 , KODE POS 17212
Email. tarumajayahospital@gmail.com12
KOP RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

RUMAH SAKIT TARUMAJAYA 26

LAPORAN KEGIATAN
……………………………………………………………………22

EDISI 1
TAHUN . . . . .22

RUMAH SAKIT TARUMAJAYA


Jl. Raya Tarumajaya No. 1B Pantai Makmur Kp. Bali Tarumajaya-Bekasi
Telp. (021) 88992337, (021) 88992338 , KODE POS 17212
Email. tarumajayahospital@gmail.com12