Format Tata Naskah

KOP RUMAH SAKIT TARUMAJAYA
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

NOMOR : . . ./SK/DIR/. . ./. . .
TENTANG
.......................................
DIREKTUR RUMAH SAKIT TARUMAJAYA
Menimbang : a. Bahwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Bahwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mengingat : 1. Undang-undang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Peraturan pemerintah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Dst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
Ditetapkan di Bekasi,
Pada tanggal, 25-07-2018
DIREKTUR RUMAH SAKIT

TARUMAJAYA
Dr. Taufiq A. Bakar

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

NOMOR : . . ./PER/DIR/. . ./. . .
TENTANG
.......................................
Menimbang : c. Bahwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. Bahwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mengingat : 4. Undang-undang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Peraturan pemerintah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
BAB I
KETENTUAN UMUM
………………………………………………
Pasal 1
(1) ……………………..…………………………………………………………………………
(2) …………………..……………………………………………………………………………
BAB II
(dan seterusnya)
…………………………………………
Ditetapkan di Bekasi,
Pada tanggal, 25-07-2018
DIREKTUR RUMAH SAKIT

TARUMAJAYA
Dr. Taufiq A. Bakar

INTRUKSI DIREKTUR
RUMAH SAKIT TARUMAJAYA
NOMOR : . . ./i/DIR/. . ./. . .
TENTANG
.......................................
Dalam rangka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.......................................
Dengan ini menginstruksikan :
Kepada : 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Untuk :
KESATU : ...................................
KEDUA : ...................................
KETIGA : ...................................
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di . . . . . . . . . . . . . . . . .
pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DIREKTUR
Dr. Taufiq A. Bakar

SURAT EDARAN
NOMOR : . . ./SE/kode unit/RSTJ/. . ./. . .
TENTANG
...........................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.....................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
.................................................................................
......................................................
Bekasi, . . . . . . . . . . . . . . .
Direktur Rumah Sakit Tarumajaya
Dr. Taufiq A. Bakar

NIK . . . . . . . . . . . . . .
SURAT PERINTAH
NOMOR : . . ./SP/kode unit/RSTJ/. . ./. . .
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/gol. : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Dengan ini menugaskan, kepada :
Nama : ...........................................
NIP : ...........................................
Pangkat/Gol.Ruang : ...........................................
Jabatan : ...........................................
Untuk melaksanakan tugas pada :
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Waktu : ...........................................
Keperluan : .........................................
Tempat : .........................................
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bekasi, . . . . . . . . . . . . . . .
Dr. Taufiq A. Bakar

NIK . . . . . . . . . . . . . .
Tembusan :
1. Yang bersangkutan;
2. Arsip.
Bekasi, . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor : . . ./SB/kode unit/RSTJ/. . ./. . .
Lampiran :- Kepada, Yth :
Perihal :.................... Bapak / Ibu . . . . . . . . . . . . . . .
.........................
di-
TEMPAT
Dengan hormat,
.....................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
.....................................................................
...........................................................................
............
Dr. Taufiq A. Bakar

NIK . . . . . . . . . . . . . .
Tembusan, Yth :
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
3. Arsip.
SURAT KUASA
Nomor : . . ./kode unit/RSTJ/. . ./. . .
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...........................................
NIK : ...........................................
Jabatan : ...........................................
Dengan ini, memberikan kuasa kepada :

Nama : ...........................................
NIK : ...........................................
Jabatan : ...........................................
Untuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Bekasi, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa
Rp.
6.000,-
Nama Dr. Taufiq A. Bakar

NIK . . . . . . . . . . . . . . . NIK . . . . . . . . . . . . . . .
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL
DENGAN
…………………………………………….
TENTANG
………………………………………………………………………..
No. . . ./SPK/kode unit/RSTJ/. . ./. . .

No. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R
U/N/HD/ IV /2010
Perjanjian Kerja sama ini dibuat dan ditandatangani di Suradadi pada hari…. Tanggal………..
Bulan …………. Tahun …………………… (……………………..), oleh dan antara :
1. Rumah Sakit Tarumajaya No. NPWP : 74.339.302.7-435.000 yang didirikan berdasarkan
Akte Notaris HJ. Tuti Alawiyah, S.H., No. 18 tanggal 15 oktober 2015, dengan Surat Ijin
Penyelenggaraan Rumah Sakit Nomor 503/03/Dinkes/RS/2016 berkedudukan di Jl.
Raya Tarumajaya No,1B, Pantai Makmur, Tarumajaya, Bekasi 17212 dalam perbuatan
hukum ini diwakili secara sah oleh Dokter Taufiq A Bakar jabatan Direktur.
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. ............................................................... ............
...........................................................................
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini secara bersama-
sama disebut sebagai PARA PIHAK. PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk mengadakan
Perjanjian Kerjasama dalam bidang rujukan pelayanan kesehatan berdasarkan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut :
Pasal . . . . . .
...........................................................................
...................................................
Pasal . . . . .
...........................................................................
...................................................
Surat Perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
PIHAK I PIHAK II
Rp.
6.000,-
Jabatan . . . . . . . . . . . . . . . Jabatan . . . . . . . . . . . . . . .
NIK . . . . . . . . . . . . . . . . . NIK . . . . . . . . . . . . . . . . .
Suradadi, ………………………
Bekasi, . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor : . . ./SU/kode unit/RSTJ/. . ./. . .
Perihal : Undangan Bapak / Ibu . . . . . . . . . . . . . . .
.........................
di-
TEMPAT
Mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu dalam acara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . yang akan
diselenggarakan pada :
Hari/Tanggal : ......................................
Waktu : ......................................
Tempat : ......................................
Pembicara : ......................................
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami
ucapkan terima kasih.
Dr. Taufiq A. Bakar

NIK . . . . . . . . . . . . . .
Tembusan, Yth :
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
3. Arsip.
Bekasi, . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kepada, Yth :
Bapak / Ibu . . . . . . . . . . . . . . .
.........................
di-
TEMPAT
SURAT PENGANTAR
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Dr. Taufiq A. Bakar

NIK . . . . . . . . . . . . . .
Tembusan, Yth :
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
3. Arsip.
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : . . ./ST/kode unit/RSTJ/. . ./. . .
Dasar : ...............................................
...............................................
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : .........................................
NIK : .........................................
Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
2. Nama : .........................................
NIK : .........................................
Jabatan : .........................................
Untuk
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
...................................
Bekasi, . . . . . . . . . . . . . . .
Dr. Taufiq A. Bakar

NIK . . . . . . . . . . . . . .
Tembusan, Yth :
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
3. Arsip.
SURAT KETERANGAN
Nomor : . . ./KS/kode unit/RSTJ/. . ./. . .
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...........................................
NIK : ...........................................
Jabatan : ...........................................
Dengan ini, menerangkan bahwa :
Nama : ...........................................
NIK : ...........................................
Jabatan : ...........................................
Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.................................................................................
.........................................................
Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatiannya kami ucapkan terim kasih.
Bekasi, . . . . . . . . . . . . . . .
Dr. Taufiq A. Bakar

NIK . . . . . . . . . . . . . .
Tembusan, Yth :
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
3. Yang bersangkutan;
4. Arsip.
NOTA DINAS
Yang terhormat : ...........................................

Dari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Nomor : ...........................................
Sifat : ...........................................
Lampiran : ...........................................
Hal : ...........................................
............................................................................
..................................................................................
..................................................................................
............................................................................
..................................................................................
................................................................................
............................................................................
..................................................................................
................................................................................
Bekasi, . . . . . . . . . . . . . . .
Dr. Taufiq A. Bakar

NIK . . . . . . . . . . . . . .
NOTA DINAS
Kepada : Direktur Rumsh Sakit Tarumajaya

Lewat : .................................................
Dari : .................................................
Tanggal : .................................................
Nomor : .................................................
Sifat : .................................................
Lampiran : .................................................
Perihal : .................................................
Tembusan : .................................................
Disposisi : Dengan Hormat,
.....................................................
............................................................
...........................................................
.....................................................
............................................................
............................................................
...................
Kepala Instalasi/Ruang,
Rumah Sakit Tarumajaya
Nama
Jabatan
NIK . . . . . . .
TELAAHAN STAF
Yang terhormat : .................................................

Dari : .................................................
Tanggal : .................................................
Nomor : .................................................
Sifat : .................................................
Lampiran : .................................................
Hal : .................................................
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
Bekasi, . . . . . . . . . . . . . . .
Dr. Taufiq A. Bakar

NIK . . . . . . . . . . . . . .
PENGUMUMAN
TENTANG
.............................................
.............................................
............................................................................
..................................................................................
..................................................................................
...............................................................................
............................................................................
..................................................................................
........................................................................
Ditetapkan di :.....................
pada tanggal :.....................
Dr. Taufiq A. Bakar

NIK . . . . . . . . . . . . . .
Bekasi, . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Perihal : ...................... Bapak / Ibu . . . . . . . . . . . . . . .
.........................
di-
TEMPAT
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan : ..............................................
Tentang : ..............................................
Catatan : ..............................................
Lampiran : ..............................................
Untuk mohon persetujuan
Dan tanda tangan atas : ..................................................
..................................................................................
..................................................................................
......................
DISPOSISI PIMPINAN Direktur Rumah Sakit Tarumajaya
Tindak lanjut staf dr. Taufiq A. Bakar

NIK . . . . . . . .
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No. Agenda :
Sifat : -
No. Surat : Sangat Segera Segera Rahasia

Tgl. Surat :
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :

Ka.Sub.Bag Tata Usaha Tanggapan dan Saran
Kasi Keperawatan Proses Lebih Lanjut
Kasi Pelayanan Koordinasi / Konfirmasikan
Dan Seterusnya ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
……………………………………….
Catatan :
Dr. Taufiq A. Bakar

NIK . . . . . . . . . . . . . .
DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal : ..............................................
Waktu : ..............................................
Tempat : ..............................................
Acara : ..............................................
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
Pimpinan/Pelaksana Rapat Mengetahui,


Jabatan . . . . . . . . . . NIK . . . . . . . . . . . . .
NIK . . . . . . . . . . . . .
NOTULEN RAPAT
Hari/Tanggal : ..............................................
Waktu : ..............................................
Tempat : ..............................................
Acara : ..............................................
Hasil Rapat :
1.
2.
3.
4. Dst…
Kegiatan sidang/rapat
............................................................................
..................................................................................
..................................................................................
............................
............................................................................
..................................................................................
..................................................................................
............................
Mengetahui,
Dr. Taufiq A. Bakar

NIK . . . . . . . . . . . . .
JUDUL SPO
.........................................
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
1/1
STANDAR
Tanggal terbit : Ditetapkan :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Taufiq A. Bakar

NIK . . . . . . . . . . . .
Pengertian Pengertian dari kegiatan yang di SPO kan.
1. Tercapainya ………………………
Tujuan
2. Mewujudkan ……………………..
Kebijakan Direktur Rumah Sakit Tarumajaya dengan ditetapkannya Surat

Keputusan Direktur Rumah Sakit Tarumajaya Nomor
Kebijakan ……………………… tentang
……………………………………………………………………………
…………………
1. ……………………………………………………………………….;
2. ……………………………………………………………………….;
3. ……………………………………………………………………….;
4. ……………………………………………………………………….;
Prosedur 5. ……………………………………………………………………….;
6. ……………………………………………………………………….;
7. Dst.
(Prosedur SPO adalah kegiatan/alur/langkah yang harus dilakukan
pada kegiatan yang dimaksud pada SPO).
1. ……………………………….;
2. ……………………………….;
3. ……………………………….;
Unit terkait 4. ……………………………….;
(yang dimaksud unit terkait adalah, unit/ruang/instalasi yang
berhubungan atau saling berkaitan dengan SPO yang dibuat)
RUMAH SAKIT TARUMAJAYA 26
PEDOMAN22
………………………………………………………
……………
EDISI 1
TAHUN . . . . .22

Jl. Raya Tarumajaya No. 1B Pantai Makmur Kp. Bali Tarumajaya-Bekasi
Telp. (021) 88992337, (021) 88992338 , KODE POS 17212
Email. tarumajayahospital@gmail.com12
PANDUAN
………………………………………………………
……………22
EDISI 1
TAHUN . . . . .22

Telp. (021) 88992337, (021) 88992338 , KODE POS 17212
PROGRAM KERJA
……………………………………………………………………22
EDISI 1
TAHUN . . . . .22

Telp. (021) 88992337, (021) 88992338 , KODE POS 17212
LAPORAN KEGIATAN
……………………………………………………………………22
EDISI 1
TAHUN . . . . .22

Telp. (021) 88992337, (021) 88992338 , KODE POS 17212

Format Tata Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Tata Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOP RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

DIREKTUR RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

Pada tanggal, 25-07-2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT

Dr. Taufiq A. Bakar

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

DIREKTUR RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

Pada tanggal, 25-07-2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT

Dr. Taufiq A. Bakar

DIREKTUR RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Dr. Taufiq A. Bakar

Dr. Taufiq A. Bakar

Dengan ini menugaskan, kepada :

Untuk melaksanakan tugas pada :

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dr. Taufiq A. Bakar

Direktur Rumah Sakit Tarumajaya

Dr. Taufiq A. Bakar

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini, memberikan kuasa kepada :

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

Direktur Rumah Sakit Tarumajaya

Nama Dr. Taufiq A. Bakar

No. . . ./SPK/kode unit/RSTJ/. . ./. . .

Mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu dalam acara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Direktur Rumah Sakit Tarumajaya

Dr. Taufiq A. Bakar

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Direktur Rumah Sakit Tarumajaya

Dr. Taufiq A. Bakar

SURAT PERINTAH TUGAS

Dr. Taufiq A. Bakar

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini, menerangkan bahwa :

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dr. Taufiq A. Bakar

Yang terhormat : ...........................................

Dr. Taufiq A. Bakar

Kepada : Direktur Rumsh Sakit Tarumajaya

Disposisi : Dengan Hormat,

Yang terhormat : .................................................

III. Fakta-fakta yang mempengaruhi

Dr. Taufiq A. Bakar

Direktur Rumah Sakit Tarumajaya

Dr. Taufiq A. Bakar

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

DISPOSISI PIMPINAN Direktur Rumah Sakit Tarumajaya

Tindak lanjut staf dr. Taufiq A. Bakar

No. Surat : Sangat Segera Segera Rahasia

Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :

Direktur Rumah Sakit Tarumajaya

Dr. Taufiq A. Bakar

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Pimpinan/Pelaksana Rapat Mengetahui,

Nama Dr. Taufiq A. Bakar

Dr. Taufiq A. Bakar

Dr. Taufiq A. Bakar

Pengertian Pengertian dari kegiatan yang di SPO kan.

Kebijakan Direktur Rumah Sakit Tarumajaya dengan ditetapkannya Surat

RUMAH SAKIT TARUMAJAYA 26