PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth:
Bapak/Ibu/Sdr (i).....

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiswa Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Indonesia Jaya Palu, Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat:
Nama : Supardin
NPM : 115 013 240
Alamat : Palu
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi Bapak/Ibu
sebagai responden, kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan
hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi
responden dan terjadi hal-hal yang merugikan, maka Bapak/Ibu diperbolehkan
mengundurkan diri untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian ini.
Apabila Bapak/Ibu menyetujui, maka saya bermohon kesediaan untuk
menanda tangani lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang
saya sertakan pada surat ini.
Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu sebagai responden, saya ucapkan
terima kasih.

Peneliti,

Supardin
Lampiran 2

PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

No. Responden :
Tanggal :

Bersedia berpartisipasi sebagai responden dan memberikan informasi yang

dibutuhkan dalam penelitian yang dilakukan oleh Supardin, Mahasiswa Program S1

Kesehatan Masyarakat STIK Indonesia Jaya, sampai dengan berakhirnya masa

penelitian yang dimaksud.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar dan

tidak sedang dalam paksaan siapapun dan untuk dapat dipergunakan sebagai mana

mestinya.

Palasa, September 2017

Responden,
Lampiran 3

LEMBAR KUESIONER
HUBUNGAN PERSEPSI MASYARAKAT TENTANG
PENGOBATAN DUKUN DENGAN MINAT
MASYARAKAT UNTUK BEROBAT DI
PUSKESMAS PALASA KECAMATAN
PALASA KABUPATEN
PARIGI MOUTONG

A. Karakteristik Responden
1. Nomor Responden :
2. Inisial :
3. Jenis Kelamin :
4. Umur :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :

B. Persepsi Masyarakat Tentang Pengobatan Dukun

SS = Sangat Setuju
S = Setuju
TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju

No Pernyataan SS S TS STS
Biaya pengobatan pada dukun lebih mahal
1
dibanding pengobatan di fasilitas kesehatan
Pengobatan yang dilakukan oleh dukun sangat
2 mujarab dibanding pengobatan di fasilitas
kesehatan
3 Dukun lebih ramah dalam melayani pasiennya
Pengobatan yang dilakukan oleh dukun lebih
4 cepat pulih dibanding pengobatan di tempat
pelayanan kesehatan
Pengobatan pada dukun berbelit-belit dibanding
5
pengobatan di tempat pelayanan kesehatan
Dukun lebih sulit dijumpai dibanding dokter atau
6
tenaga kesehatan lainnya
Dukun lebih sering mengunjungi pasiennya
7
dibanding tenaga tenaga medis
Dukun tidak akan menggratiskan biaya
8 pengobatan walaupun pasiennya tidak punya
uang
9 Obat-obatan yang digunakan dukun lebih ampuh
 dibanding obat yang ada di tempat pelayanan
kesehatan
Melakukan persalinan pada dukun tidak akan
10
berdampak pada ibu ataupun anak

C. Minat Masyarakat Untuk Berobat di Puskesmas

No Pernyataan Ya Tidak
Saat sakit saya langsung ke puskesmas untuk
1
memeriksakan diri
Saat ada anggota keluarga saya yang sakit saya
2
langsung membwanya ke puskesmas
Saya sering berkonsultasi dengan dokter atau perawat
3
tentang kesehatan saya
Jika penyakit saya parah saya akan memutuskan untuk
4
ke puskesmas agar mendapat pelayanan segera
Saya akan pergi ke puskesmas untuk mendapatkan obat
5 yang saya butuhkan dibanding saya harus pergi ke
dukun
Anggota keluarga saya lebih memilih dukun sebagai
6
pembantu persalinan
Saya akan tetap ke puskesmas walaupun tenaga
7
kesehatan melayani saya kurang ramah
Saya akan langsung pulang ke rumah jika saya harus
8 menunggu lama di puskesmas untuk mendapatkan
pelayanan
Walaupun fasilitas di puskesmas kurang lengkap, saya
9
akan tetap berobat di puskesmas
Walaupun pengobatan yang diberikan dokter atau
10 perawat lama sembuh, saya tetap lebih mempercayai
mereka untuk mengobati kesehatan saya