RESUME MEDIK

NAMA : ........................................ NOMOR MR : .........................................

ALAMAT : ........................................ USIA : ........................................

NOMOR KARTU : ........................................ LAKI-LAKI/PEREMPUAN*)

Dokter Pengirim : Tanggal Masuk :

Dokter Yang Merawat : Tanggal Keluar :
Diagnosa Masuk : Diagnosa Keluar :

Anamnesa : ..........................................................................................................

Pemeriksaan (fisik, lab, dll) : ..........................................................................................................

Pengobatan/tindakan : .........................................................................................................

Prognosis : .........................................................................................................

Pengobatan Lanjutan : .........................................................................................................

Anjuran : .........................................................................................................

Infeksi Nosokomial :  Ya  Tidak

Keadaan waktu keluar :  Sembuh  Meninggal <48 jam

 Rujuk  Meninggal >48 jam

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Dokter/Bidan Yang Merawat

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