BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : MRICAN
Kab./Kota : KEDIRI
Tanggal : 5 Juli 2017
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1. 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Ep 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 Koordinasi dengan Tim PMKP (bab 9) tentang perbaikankinerja
Jumlah 25 30 83.33%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Perbaikan RUK
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 5 10 Mengumpulkan notulen minlok bulanan tentang monitoring pelayanan

Mengumpulkan notulen minlok bulanan tentang RTL monitoring
EP 4 5 10 pelayanan
Jumlah 30 40 75.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 Notulen LS tribulan
Jumlah 15 20 75.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 Notulen LS tribulan
Jumlah 15 20 75.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 Mengumpulkan bukti RTL perbaikan mekanisme kerja
Ep 5 10 10
Ep 6 5 10 Koordinasi dengan tim survei tentang evaluasi kotak saran
Jumlah 50 60 83.33%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Koordinasi dengan PJ UKM jadwal pelaksanaan kegiatan UKM dan
EP 1 5 10 Prolanis
EP 2 5 10 Dokumentasi kegiatan pelaksanaan puskesmas
EP 3 5 10 Evaluasi jadwal kegiatan pelayanan puskesmas
Jumlah 15 30 50.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10

EP 5 5 10 Koordinasi dengan PJ UKM dan UKP tentang hasil kinerja serta TL

EP 6 5 10 koordinasi dengan PL Program umpan balik kegiatan UKM
Koordinasi dengan PJ UKM dan UKP untuk proses PDCA di UKM dan
EP 7 5 10 UKM
EP 8 5 10 Mengumpulkan notulen dan buku kegiatan harian PJ dan PL
EP 9 10 10
EP 10 10 10

EP 11 5 10 Koordinasi dengan TU untuk bukti notulen rapat/buku kegiaan harian

Jumlah 85 110 77.27%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
Koordinasi dengan tim survei tentang analisa hasil keluhandari
EP 2 5 10 masyarakat
EP 3 5 10 Mengumpulkan dokumentasi TL dari keluhan masyarakat
EP 4 5 10 Mengumpulkan dokumentasi TL dari keluhan masyarakat
Jumlah 25 40 62.50%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 Mengumpulkan hasil laporan PKP
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10 Monitoring hasil kinerja UKM dan UKP ( laporan PKP)
Jumlah 40 50 80.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Hasil PKP didistribusikan ke PJ UKM dan UKP
EP 2 5 10 Hasil kaji banding kegiatan UKM
EP 3 5 10 TL dari UKM
EP 4 10 10
EP 5 5 10 Bukti hasil verifikasi laporan PKP dari Dinkes
Jumlah 30 50 60.00%
Total Skor 465
Total EP 590
CAPAIAN 78.81%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : MRICAN
Kab./Kota : KEDIRI
Tanggal : 5 Juli 2017
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

Membuat analisa kebutuhan pendirian

puskesmas berdasarkan rasio jumlah
EP 1 5 10 penduduk, ketersediaan pelayanan kesehatan.
Membuat analisa kebutuhan pendirian
puskesmas berdasarkan letak wilayah dan
EP 2 5 10 cakupan kerja puskesmas.

Membuat analisa kebutuhan pendirian

puskesmas berdasarkan rasio jumlah
EP 3 5 10 penduduk, ketersediaan pelayanan kesehatan.
EP 4 5 10 Ijin baru dalam proses
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Membuat evaluasi terhadap bangunan fisik
EP 3 5 10 puskesmas(PJ sarpras)
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Memasang pegangan rambat untuk lansia
EP 3 5 10 diruang pendaftaran dan di kamar mandi.
Jumlah 25 20 125.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Menyiapkan hasil evaluasi kondisi prasarana
EP 1 5 10 puskesmas
EP 2 5 10
Membuat hasil monitoring pelaksanaan
EP 3 5 10 pemeliharaan sar-pras
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 60 41.67%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10 Mencari surat izin genset
Jumlah 50 30 166.67%

KRITERIA 2.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 sk dnkes
EP 2 10 10
EP 3 5 10 SOP belum
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.3.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Membuat bukti kajian SO
EP 2 5 10 Menyiapkan bukti perubahan SO
Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 Menyiapkan pola ketenagaan
Membuat pola ketenagaan yang disusun
EP 3 5 10 berdasarkan kebutuhan
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Membuat checklist penerapan hasil pelatihan
EP 6 5 10 terhadap karyawan yang dilatih
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 telusur peninjauan ulang tata nilai minlok bulan april
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 telusur buku kegiatan kapus dan staf
EP 2 10 10
Struktur Organisasi tiap UKM dan Unit beserta
EP 3 5 10 penilaian efektifitasnya
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75%

KRITERIA 2.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 telusur notulen rapat ukm dan ukp
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10 evaluasi minlok tribulan lintas sektor
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 2.3.11, SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10 buku panduan penyusuan dokumen akreditasi pkm jatim
Jumlah 50 60 83.33%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 rapat minlok, buku kegiatan kapus dan staf
EP 4 5 10 rapat minlok, buku kegiatan kapus dan staf
EP 5 5 10 rapat minlok, buku kegiatan kapus dan staf
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

Menyediakan hasil kajian dampak kegiatan
EP 1 5 10 puskesmas
EP 2 5 10 belum analisa
Menyediakan hasil kajian dan TL terhadap
EP 3 5 10 dampak kegiatan puskesmas
Jumlah 15 30 50.00%
KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Menyediakan hasil evaluasi dan TL kegiatan
EP 5 5 10 pembinaan jejaring dan jaringan
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 2.3.16 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10 Laporan RTM
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
Jumlah 15 20 75.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
EP 8 10 10
EP 9 5 10
EP 10 5 10
Jumlah 20 100 20.00%

Total Skor 715

Total EP 120
CAPAIAN 79.44%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : MRICAN
Kab./Kota : KEDIRI
Tanggal : 5 Juli 2017
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10 Dokumentasi penggalangan komitmen
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 Membuat bukti perbaikan mutu
EP 3 5 10 Laporan tinjauan RTM
EP 4 5 10 Melaksanakan RTM
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Koordinasi dengan tim audit tentang laporan hasil
EP 3 5 10 audit internal
Koordinasi dengan tim audit tentang laporan hasil
EP 4 5 10 audit internal
Koordinasi dengan tim audit tentang laporan hasil
EP 5 5 10 audit internal
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 Koordinasi dengan tim survei hasil SMD
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 Mengumpulkan dokumentasi perbaikan
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Koordinasi dengan tim PMKP tentang perbaikan
EP 5 5 10 pelayanan
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 Membuat bukti hasil analisa kaji banding
EP 5 5 10 Membuat RTL kaji banding
Membuat laporan kegiatan tindak lanjut kaji banding
EP 6 5 10
Membuat evaluasi pelaksanaan tindak lanjut kaji
EP 7 5 10 banding
Jumlah 50 70 71.43%

Total Skor 250

Total EP 32
CAPAIAN 78.13%
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : MRICAN
Kab./Kota : KEDIRI
Tanggal : 5 Juli 2017
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 65 70 92.86%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 Menganalisa hasil umpan balik
EP 3 5 10 Membahas umpan balik
Memasukkan umpan balik dalam prioritas
EP 4 5 10 kegiatan
EP 5 5 10 Evaluasi perbaikan kegiatan
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Rencana perbaikan evaluasi dan tindak
EP 4 5 10 lanjut kegiatan
EP 5 5 10 Menyiapkan dokumen kegiatan linsek
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Jadwal kegiatan di TTD oleh KaPus
Dokumen monitoring kegiatan sudah
EP 2 5 10 lengkap
EP 3 10 10
Melengkapi form evaluasi ketepatan waktu
EP 4 5 10
Melengkapi bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Menyiapkan bukti linsek dan linprog
EP 2 5 10 Menyiapkan dokumen
EP 3 5 10 Menyiapkan bukti evaluasi
EP 4 5 10 Menyiapkan bukti evaluasi
EP 5 5 10 Menyiapkan bukti tindak lanjut evalausi
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Mengisi form akses kegiatan
EP 2 5 10 Melakukan metode evaluasi terkendali
Melakukan sosialisasi alur kegiatan UKM
EP 3 5 10
EP 4 5 10 Melakukan evaluasi terhadap akses
Melakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
EP 5 5 10 akses
Penyampaian informasi waktu dan tempat
EP 6 5 10 kegiatan
Jumlah 30 60 50.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 Monitoring pelaksanaan kegiatan
EP 4 5 10 Evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM
Dilakukan tindak lanjut hasil evaluasi akses
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Identifikasi masalah dan hambatan kegiatn
EP 2 5 10 Analisa masalah dan hambatan
EP 3 5 10 TIndak lanjut hasil analisa masalah
EP 4 5 10 Pelaksanaan tindak lanjut perbaikan
EP 5 5 10 Mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 Menganalisa keluhan
EP 4 5 10 Melaksanakan tindak lanjut keluhan
EP 5 5 10 Menginformasikan umpan balik
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 Hasil analisa dan tindak lanjut didokumentasikan
EP 5 5 10 Dilakukan tindak lanjut hasil analisa capaian indicator
Jumlah 40 50 80.00%

Total Skor 355

Total EP 530
CAPAIAN 66.98%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : MRICAN
Kab./Kota : KEDIRI
Tanggal : 5 Juli 2017
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KAK tiap program berisi tujuan,sasaran,tata nilai,
linsprog, linsek
EP 1 5 10
bukti pelaksanaan komunikasi KAK
EP 2 5 10
evaluasi dan tindak lanjut komunikasi
EP 3 5 10

Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

pembinaan oleh penanggung jawab + bukti
EP 1 5 10 pelaksanaan
perencanaan, pelaksanaan pembinaan kepada
EP 2 5 10 pelaksana
 rapat menyepakati jadwal pembinaan kepada
EP 3 5 10 pelaksana + bukti

EP 4 10 10
bukti pelaksanaan koordinasi linsprog linsek
EP 5 5 10
KAK program
EP 6 5 10
bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut koordinasi
EP 7 5 10 linsprog linsek

Jumlah 40 70 57.14%

EP 1 5 10
hasil identifikasi risiko thdp lingkungan & masy
EP 2 5 10 akibat pelaksanaan UKM
hasil analisis risiko
EP 3 5 10

EP 4 5 10 rencana pencegahan & minimalisasi risiko

rencana pencegahan & minimalisasi risiko + bukti
EP 5 5 10 pelaksanaan

EP 6 5 10 hasil evaluasi thdp upaya minimalisasi risiko

Jumlah 30 60 50.00% bukti pelaporan dan tindak lanjut

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 5 10

EP 4 5 10

EP 5 10 10

Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10
EP 5 10 10

Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

EP 5 10 10

Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
hasil monitoring keg. UKM
EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 5 10
tindak lanjut hasil monitoring disesuaikan dlm
EP 5 10 10 perencanaan keg.

EP 6 5 10
dokumentasi hasil monitoring
EP 7 5 10
dokumentasi hasil pembahasan
Jumlah 50 70 71.43%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 5 10 dokumen uraian tugas PJ

EP 3 5 10 dokumen uraian tugas pelaksana

uraian tugas berisi tugas/tanggung jawab dan
EP 4 5 10 kewenangan
uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
EP 5 5 10 integrasi

EP 6 5 10 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas

EP 7 5 10 Bukti pendistribusian uraian tugas
bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada
Jumlah 35 70 50.00% lintas program

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas oleh
EP 2 5 10 kapus
hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas oleh
EP 3 5 10 PJ UKM
bukti tindak lanjut oleh kapus
EP 4 5 10
bukti tindak lanjut oleh PJ UKM
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 5 10
bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan
EP 3 5 10 ulang
proses dan pelaksanaan revisi uraian tugas
EP 4 5 10 (dokumen uraian tugas yg direvisi)
ketetapan hasil revisi uraian tugas
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
pedoman penyelenggaraan UKM & hasil
EP 2 5 10 identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing

EP 3 5 10

EP 4 10 10

EP 5 5 10
bukti pelaksanaan pertemuan lisprog dan linsek
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 5 10
 bukti pelaksanaan pertemuan lisprog dan linsek
EP 3 5 10
bukti pelaksanaan koordinasi antara
EP 4 5 10 PJ,pelaksana,linsprog,linsek untuk tiap kegiatan
hasil evaluasi dan RTL terhadap pelaksanaan
Jumlah 20 40 50.00% koordinasi linsprog, linsek

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 5 10
panduan pengendalian dokumen kebijakan dan
EP 3 5 10 SOP
SOP pengendalian dokumen external
EP 4 5 10
bukti pelaksanaan pengendalian dokumen
Jumlah 25 40 62.50% external

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 5 10

EP 4 5 10
hasil monitoring oleh PJ UKM
EP 5 5 10
hasil evaluasi thdp kebijakan dan prosedur
Jumlah 35 50 70.00% monitoring (setiap thn)

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 5 10
-
EP 4 10 10

EP 5 5 10
hasil evaluasi thdp kebijakan dan prosedur
Jumlah 40 50 80.00% evaluasi UKM tiap thn

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 5 10
hasil dan tindak lanjut monitoring UKM secara
EP 3 5 10 periodik oleh kapus
dokumentasi hasil monitoring
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana
EP 2 5 10
bukti pelaksanaan kajian pencapaian kinerja oleh
EP 3 5 10 PJ UKM
bukti pelaksanaan tindak lanjut trhdp hasil
EP 4 5 10 penilaian kinerja
dokumentasi hasil kajian
EP 5 5 10
bukti pelaksanaan pertemuan membahas
Jumlah 25 50 50.00% penilaian kinerja

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 5 10
EP 4 5 10
bukti tindak lanjut jika pelaksana melakukan
Jumlah 30 40 75.00% tindakan yang tidak sesuai dengan tata nilai

Total Skor 705

Total EP 102
CAPAIAN 69.12%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : MRICAN
Kab./Kota : KEDIRI
Tanggal : 5 Juli 2017
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 5 10 Koordinasi dengan PJ UKM tentang komitmen
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10 Koordinasi dengan PJ UKM tentang inovasi
Jumlah 50 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Koordinasi dengan PJ UKM tentang notulen
EP 1 5 10 pembinaan
Koordinasi dengan PJ UKM tentang indikator mutu
EP 2 5 10 kinerja
EP 3 5 10 Koordinasi dengan PJ UKM tentang komitmen
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 Bukti dokumen pertemuan LS
EP 4 5 10 Bukti dokumen pertemuan LS
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 Bukti dokumen pertemuan LS
EP 4 5 10 Bukti dokumen pertemuan LS
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 Membuat dokumentasi kegiatan kinerja
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 Dokumentasi penilaian kinerja
 Membuat rencana perbaikan pelaksanaan program
kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding
EP 4 5 10
Mengumpulkan bukti pelaksanaan perbaikan
EP 5 5 10 kinerjaberdasarkan hasil kaji banding
EP 6 5 10 Membuat hasil evaluasi kaji banding
Membuat hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah
EP 7 5 10 kegiatan kaji banding
Jumlah 45 70 64.29%

KRITERIA 6.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 6.1.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

Total Skor 215

Total EP 300
CAPAIAN 71.67%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : MRICAN
Kab./Kota : KEDIRI
Tanggal : 5 Juli 2017
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10 Membuat notulen dan koordinasi dengan tim survey
EP 7 10 10
Jumlah 65 70 92.86%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 Membuat buku evaluasi
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 55 60 91.67%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10 Koordinasi dengan petugas pendaftaran/sdh ada
EP 6 5 10 Koordinasi dengan tim kredensial
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 65 80 81.25%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Koordinasi dengan petugas pendaftaran
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 Koordinasi dengan tim kredensial /mou ada
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Koordinasi dengan petugas pendaftaran/evaluasi
EP 1 5 10 buku hambatan
Koordinasi dengan petugas pendaftaran/membuat
EP 2 5 10 evaluasi
Koordinasi dengan petugas pendaftaran/membuat
EP 3 5 10 evaluasi
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 koordinasi bab 2 hasil evaluasi analisis tenaga
EP 3 10 10
EP 4 5 10 koordinsi dgn unit pendaftaran membuat catatan pada RM
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 5 10 koordinasi dngn unit tindakan ttng prioritas pasien triase

EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

koordinasi dengan petugas antar unit tentang pola
EP 1 5 10 ketenagaan dan kelengkapan tanda tangan pada RM
koordinasi dengan petugas antar unit kasus yang ditngani
EP 2 5 10 atar profesi
EP 3 10 10
EP 4 5 10 koordinasi dengan bab 2 bukti sertifikat pelatihan
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

koordinasi dengan petugas inventaris ttng evauasi
EP 1 5 10 kelengkapan peralatan
EP 2 10 10
koordinasi dengan petugas inventaris bukti monitoring
EP 3 5 10 pemeliharaan sarana
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
notulen koordiasi antar unit sosialisasi ttng kebijakan
EP 2 5 10 pelayanan klinis
EP 3 10 10
koordinasi dng tim audit bukti evaluasi kesesuaian layanan
EP 4 5 10 klinis
koordinasi dng tim audit bukti evaluasi pelaksnaan tindak
EP 5 5 10 lanjut
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
membuat form kajian bio,psiko,spiritual koodinasi dengan
EP 3 5 10 rekam medis
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 pengisian RM sesuai SOAP koordinasi dngn unit terkait

EP 3 5 10 pengisian RM sesuai SOAP koordinasi dngn unit terkait

bukti identifikasi resiko pada saat kajian pasien koordinasi
EP 4 5 10 dengan managemen resiko
EP 5 10 10
menyipkan dokumen RM yg terdapat layanan terpadu
EP 6 5 10 koordinasi tim interprofesi
EP 7 5 10 menyiapkan dokumen RM yng ada KIE
Jumlah 45 70 64.29%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10 melakukan evaluasi inform konsen koordiasi unit
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 melengkapi resum klinis
EP 2 5 10 melengkapi resum klinis
EP 3 5 10 melengkapi resum klinis
EP 4 5 10 melengkapi resum klinis
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 persyaratan kompetensi ada
Jumlah 15 20 75.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 membuat pedoman panduan pelayanan klinis
membuat cek list utk menilai kesesuaian sop koordinasi
EP 2 5 10 dngn tim audit
EP 3 5 10 membuat cek list utk menilai kesesuaian sop
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 65 80 81.25%
KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 membuat datar kasus gadar koordinasi dgn IGD
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
membuar evaluasi pemberian cairan intravena koordinasi
EP 2 5 10 dengan audit klinis
Jumlah 15 20 75.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 membuat evaluasi indikator layanan klinis
EP 2 5 10 membuat evaluasi indikator layanan klinis
membuat hasil monitoring dan evaluasi hasil layanan
EP 3 5 10 klunis
EP 4 5 10 membuat analisa hasil monitoring
EP 5 5 10 membuat tindak lanjut monitoring dan evaluasi
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
membuat bukti identifikasi keluhan,analisis,dan tindak
EP 3 5 10 lanjut
koordinasi degan tim surve ttng keluhan pelanggan dan
EP 4 5 10 RTL
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 melengkapi dokumentasi pada RM
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 monitoring ceklist status fisiologis psien pada RM
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10 melengkapi rekam medik catatan anastesi pada RM
EP 7 5 10 monitoring ceklist status fisiologis psien pada RM
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
membuat evaluasi penyampaian informasi dan edukasi
EP 4 5 10 pada pasien koordinasi antar unit
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

Jumlah 0 0 #DIV/0!

Total Skor 1025

Total EP 133
CAPAIAN 77.07%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : MRICAN
Kab./Kota : KEDIRI
Tanggal : 5 Juli 2017
Surveior :

SKOR
KRITERIA 8.1.1. SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 10 10
Koordinasi dengan Ka Sub Bag Kepegawaian untuk pola ketenagaan
EP 2 5 10 puskesmas

EP 3 10 10

EP 4 10 10

Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

EP 5 10 10

EP 6 10 10

EP 7 10 10

EP 8 10 10

EP 9 10 10

EP 10 10 10
Koordinasi dengan PJ Kesling untuk pemantauan dan TL pengelolaan
EP 11 5 10 limbah

Jumlah 105 110 95.45%

SKOR
KRITERIA 8.1.3. SKOR Maksimal
Revisi SK untuk penomoran
EP 1 10 10

EP 2 10 10 Penomoran SK
EP 3 10 10 Membuat form pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

Jumlah 30 30 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.1.4. SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10
Koordinasi dengan dokter tentang pencatatan hasil lab kritis di berkas
EP 4 5 10 RM

EP 5 10 10

Jumlah 45 50 90.00%

SKOR
KRITERIA 8.1.5. SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

EP 5 10 10

Jumlah 50 50 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.1.6. SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10
Koordinasi dengan lab luar yang bekerjasama dengan puskesmas
EP 3 5 10 tentang hasil pemeriksaan ( cek MoU)

EP 4 10 10

Jumlah 35 40 87.50%

SKOR
KRITERIA 8.1.7. SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10
EP 3 10 10

EP 4 10 10

EP 5 10 10

EP 6 10 10

EP 7 10 10

Jumlah 70 70 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.1.8. SKOR Maksimal
Koordinasi dengan manajemen resiko dan PMKP untuk KAK indikator
EP 1 5 10 mutu dan keselamatan pasien
Koordinasi dengan manajemen resiko dan PMKP untuk KAK indikator
EP 2 5 10 mutu dan keselamatan pasien

EP 3 10 10

EP 4 10 10

EP 5 10 10

EP 6 10 10
Membuat usulan pelatihan bagi petugas laborat
EP 7 5 10

Jumlah 55 70 78.57%

SKOR
KRITERIA 8.2.1. SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10
Tidak melakukan pelayanan 24 jam
EP 5 5 10

EP 6 10 10

EP 7 10 10

EP 8 10 10

Jumlah 75 80 93.75%

SKOR
KRITERIA 8.2.2. SKOR Maksimal
EP 1 10 10

EP 2 10 10
Koordinasi dengan TU, pelatihan tenaga non farmasi
EP 3 5 10

EP 4 10 10

EP 5 10 10
Minta ke dinkes koordinasi dengan PSDK
EP 6 5 10

EP 7 10 10

EP 8 10 10

EP 9 10 10

Jumlah 80 90 88.89%

SKOR
KRITERIA 8.2.3. SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

EP 5 10 10

EP 6 10 10

EP 7 10 10

EP 8 10 10

Jumlah 80 80 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.2.4. SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

Jumlah 40 40 100.00%
 SKOR
KRITERIA 8.2.5. SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 5 10 Koordinasi dengan tim PMKP untuk pelaporan KNC

EP 3 5 10 Koordinasi dengan tim PMKP untuk pelaporan KNC

EP 4 5 10 Koordinasi dengan tim PMKP untuk pelaporan KNC

Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8,3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
Membuat Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di
EP 2 5 10 Puskesmas berdasarkan ICDX
Pembakuan singkatan dimasukkan dalam manual mutu
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10
Monitoring pengelolaan sarpras
EP 5 5 10
Mendokumentasikan pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan
EP 6 5 10 perbaikan

Jumlah 30 60 50.00%
KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10
Evaluasi terhadap pelaksanaan SK dan SOP penanganan bahan
EP 3 5 10 berbahya
Evaluasi terhadap pelaksanaan SK dan SOP penanganan limbah
EP 4 5 10

Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

Membuat Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
EP 1 10 10

EP 2 10 10
Membuat Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
EP 3 5 10 memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan,
Membuat Buktidan evaluasi (PJ
pelaksanaan Kesling)evaluasi, dan tindak lanjut ( PJ
program,
EP 4 5 10 Kesling)

Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

Perbaikan Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
EP 1 5 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10
Membuat Dokumentasi hasil pemantauan
EP 4 5 10
Membuat SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
EP 5 5 10

Jumlah 35 50 70.00%
KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal
Koordinasi dengan Bagian kepegawaian untuk analisa kebutuhan tenaga
EP 1 5 10 klinis
Bukti dokumen penilaian terdap tenaga klinis ( proses kredensial)
EP 2 5 10
Melaksanakan proses kredensial ( tim kredensial)
EP 3 5 10
Membuat rencana usulan pelatihan untuk peningkatan kompetensi
EP 4 5 10

Jumlah 20 40 50.00%

SKOR
KRITERIA 8.7.2. SKOR Maksimal

EP 1 10 10
Membuat Bukti analisis, bukti tindak lanjut
EP 2 5 10

EP 3 10 10

Jumlah 25 30 83.33%

SKOR
KRITERIA 8.7.3. SKOR Maksimal
DokumentasiBukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan
EP 1 5 10 pelatihan
Dokumentasi Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan
EP 2 5 10 dan pelatihan
Membuat SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti
EP 3 5 10 pelaksanaan evaluasi
Membuat Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
EP 4 5 10

Jumlah 20 40 50.00%

SKOR
KRITERIA 8.7.4. SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10
mengumpulkan bukti penilaian kredensial
EP 3 5 10
Membuat evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan
EP 4 5 10 pada petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut

Jumlah 30 40 75.00%

Total Skor 1135

Total EP 1720

CAPAIAN 65.99%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 465 590

2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). 715 900
3 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 250 320
4 Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) 355 530
5 Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). 705 1020
6 Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). 215 550
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). 1025 1510
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). 1135 1720
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). 415 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 5280 7720
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
AB

l otomatis.

CAPAIAN

78.81%
79.44%
78.13%
66.98%
69.12%
71.67%
77.07%
65.99%
71.55%

68.39%
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : MRICAN
Kab./Kota : KEDIRI
Tanggal : 5 Juli 2017
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 10 10

EP 2 10 10
Mengumpulkan data ,analisis, pelaporan pencapaian
EP 3 5 10 indicator mutu klinis

EP 4 10 10
Mengumpulkan bukti identifikasi,dokumentasi,dan
EP 5 5 10 pelaporan kasus KTD,KTC,KPC,KNC analisis dan TL

EP 6 10 10

EP 7 5 10 Membuat bukti analisis dan TL KTD,KTC.KPC dan KNC

EP 8 10 10

EP 9 5 10 Membuat bukti analisis dan upaya meminimalkan resiko

Membuat bukti tindak lanjut thd insiden keselamatan
EP 10 5 10 pasien

Jumlah 75 100 75.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Menyusun indicator dan instrument penilaian perilaku
EP 1 5 10 petugas klinis secara kolaboratif

EP 2 10 10
Menyusun indicator perilaku bersama tenaga klinis yang
EP 3 5 10 ada

Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
Membuat rencana program peningkatan mutu klinis dan
EP 2 5 10 keselamatan pasien yg melibatkan praktisi klinis
Membuat bukti pelaksanaan evaluasi,TL program
EP 3 5 10 peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 5 10
Mengadakan pertemuan pemilihan area prioritas
EP 4 5 10
Mengadakan pertemuan program mutu klinis dan
EP 5 5 10 keselamatan pasien
Membuat bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu
EP 6 5 10 klinis dan keselamatan pasien
Membuat bukti evaluasi thd pelaksanaan program mutu
EP 7 5 10 klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 45 70 64.29%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

Melakukan pertemuan penyusunan SOP klinis
EP 1 5 10
Mengumpulkan acuan referensi yg akan digunakan
EP 2 5 10 untuk menyusun SOP
Mengumpulkan referensi yg di gunakan dalam SOP
EP 3 5 10

EP 4 10 10
Membuat bukti penyusunan standar prosedur layanan
EP 5 5 10 klinis

Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10
Membuat bukti pelaksanaan pengukuran mutu layanan
EP 3 5 10 klinis,monitoring dan TL
Membuat bukti pelaksanaan pengukuran sasaran
EP 4 5 10 keselamatan pasien,monitoring dan TL

Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Membuat bukti keterlibatan tenaga pemberi layanan
EP 3 5 10 klinis dalam menetapkan indicator mutu

Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10
Membuat bukti analisa penyusunan strategi dan rencana
EP 3 5 10 peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10
Membuat uraian tugas dan tanggung jawab masing2
EP 3 5 10 anggota tim
Membuat bukti pelaksanaan program mutu klinis dan
EP 4 5 10 keselamatan pasien

Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
Membuat hasil analisis,kesimpulan dan rekomendasi
EP 2 5 10 hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Membuat bukti analisis masalah mutu klinis
EP 3 5 10

EP 4 10 10

EP 5 10 10

EP 6 10 10

EP 7 10 10 Membuat bukti pelaksanaan,monitoring,analisis dan

tindak lanjut thd hasil pemantauan pelaksanaan program
EP 8 5 10 peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 65 80 81.25%
KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
Melakukan evaluasi indikator mutu layanan klinis dan
EP 2 5 10 keselamatan pasien
Melakukan TL perbaikani indikator mutu layanan klinis
EP 3 5 10 dan keselamatan pasien
Mengumpulkan dokumentasi perbaikan indikator mutu
EP 4 5 10 layanan klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
Mengumpulkan bukti sosialisasi mutu klinis dan
EP 2 5 10 keselamatan pasien ( notulen rapat dan foto)
Melakukan evaluasi terhadaphasil sosialisasi mutu klinis
EP 3 5 10 dan keselamatan pasien

EP 4 5 10 Membuat dokumen pelaporan ke dinas kesehatan

Jumlah 25 40 62.50%

Total Skor 415

Total EP 58

CAPAIAN 71.55%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : MRICAN
Kab./Kota : KEDIRI
Tanggal : 5 Juli 2017
Surveior :

KRITERIA SKOR
SK SOP PEDOMAN
8.1.1. SKOR Maksimal REKOMENDASI
BUKTI TEUSUR
INTERNAL EKSTERNAL

SKPELAYANAN SOP PEMERIKSAAN PEDOMAN PMK 411/212

EP 1 10 10
LABORATORIUN LABORAT PELAYANAN
Koordinasi dengan Ka Sub Bag LAB GLP
Kepegawaian untuk pola ketenagaan
EP 2 5 10 puskesmas Pola ketenagaan

Ketentuan jam buka lab

Profil kepegawaian petugas
EP 3 10 10 lab (STR,SIPA)
Profil kepegawaian petugas
EP 4 10 10 lab (STR,SIPA)

Jumlah 35 40 ###

KRITERIA 8.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SKPELAYANAN Permintaan pemeriksaan

LABORATORIUN
Penerimaan spesimen
Pengambilan dan
penyimpanan specimen
EP 2 10 10 Pemeriksaan lab
Pemantauan pelaksanaan Hasil montoring kepatuhan
EP 3 10 10 prosedur pemeriksaan lab thd SOP dan TL
Penilaia ketepatan waktu
EP 4 10 10 penyerahan hasil Hasil evaluasi dan TL

SK PELAYANAN LAB(
EP 5 10 10 DILUAR JAM KERJA) Pelayanan diluar jam kerja

SK PELAYANAN LAB(
PEMERIKSAAN Pemeriksaan lab beresiko
EP 6 10 10 BERESIKO TINGGI) tinggi

EP 7 10 10

EP 8 10 10

EP 9 10 10

EP 10 10 10 Koordinasi dengan PJ Kesling untuk

pemantauan dan TL pengelolaan
EP 11 5 10 limbah

Jumlah 105 110 ###

SKOR
KRITERIA 8.1 SKOR Maksimal
Revisi SK untuk penomoran
EP 1 10 10

EP 2 10 10 Penomoran SK

EP 3 10 10 Membuat form pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

Jumlah 30 30 ###
 SKOR
KRITERIA 8.1 SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10
Koordinasi dengan dokter tentang
EP 4 5 10 pencatatan hasil lab kritis di berkas
RM
EP 5 10 10

Jumlah 45 50 ###

SKOR
KRITERIA 8.1 SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

EP 5 10 10

Jumlah 50 50 ###

SKOR
KRITERIA 8.1 SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10
Koordinasi dengan lab luar yang
EP 3 5 10 bekerjasama dengan puskesmas
tentang hasil pemeriksaan ( cek MoU)
EP 4 10 10

Jumlah 35 40 ###

SKOR
KRITERIA 8.1 SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

EP 5 10 10

EP 6 10 10

EP 7 10 10

Jumlah 70 70 ###

SKOR
KRITERIA 8.1 SKOR Maksimal
Koordinasi dengan manajemen resiko
EP 1 5 10 dan PMKP untuk KAK indikator mutu
dan keselamatan
Koordinasi denganpasien
manajemen resiko
EP 2 5 10 dan PMKP untuk KAK indikator mutu
dan keselamatan pasien
EP 3 10 10

EP 4 10 10

EP 5 10 10

EP 6 10 10
 Membuat usulan pelatihan bagi
EP 7 5 10 petugas laborat

Jumlah 55 70 ###

SKOR
KRITERIA 8 SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10
Tidak melakukan pelayanan 24 jam
EP 5 5 10

EP 6 10 10

EP 7 10 10

EP 8 10 10

Jumlah 75 80 ###

SKOR
KRITERIA 8.2 SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10
Koordinasi dengan TU, pelatihan
EP 3 5 10 tenaga non farmasi

EP 4 10 10

EP 5 10 10
 Minta ke dinkes koordinasi dengan
EP 6 5 10 PSDK

EP 7 10 10

EP 8 10 10

EP 9 10 10

Jumlah 80 90 ###

SKOR
KRITERIA 8.2 SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

EP 5 10 10

EP 6 10 10

EP 7 10 10

EP 8 10 10

Jumlah 80 80 ###

SKOR
KRITERIA 8.2 SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10
EP 3 10 10

EP 4 10 10

Jumlah 40 40 ###

SKOR
KRITERIA 8.2 SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 5 10 Koordinasi dengan tim PMKP untuk pelaporan KNC

EP 3 5 10 Koordinasi dengan tim PMKP untuk pelaporan KNC

EP 4 5 10 Koordinasi dengan tim PMKP untuk pelaporan KNC

Jumlah 25 40 ###

KRITERIA 8.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

Jumlah 30 30 ###

KRITERIA 8.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
Membuat Standarisasi kode klasifikasi
EP 2 5 10 diagnosis dan terminologi di
Puskesmas berdasarkan ICDX
 Pembakuan singkatan dimasukkan
EP 3 5 10 dalam manual mutu

Jumlah 20 30 ###

KRITERIA 8.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

Jumlah 40 40 ###

KRITERIA 8.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

Jumlah 30 30 ###

KRITERIA 8.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10
Jumlah 30 30 ###

KRITERIA 8.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10
Monitoring pengelolaan sarpras
EP 5 5 10
Mendokumentasikan pelaksanaan
EP 6 5 10 pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan
Jumlah 30 60 ###

KRITERIA 8.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10
Evaluasi terhadap pelaksanaan SK
EP 3 5 10 dan SOP penanganan bahan
berbahya
Evaluasi terhadap pelaksanaan SK
EP 4 5 10 dan SOP penanganan limbah

Jumlah 30 40 ###

KRITERIA 8.5 SKOR SKOR Maksimal

Membuat Rencana program
EP 1 10 10 keamanan lingkungan fisik
Puskesmas
EP 2 10 10
Membuat Rencana program
EP 3 5 10 keamanan lingkungan fisik
Puskesmas
Membuat memuat:
Bukti perencanaan,
pelaksanaan program,
EP 4 5 10 pelaksanaan,
evaluasi, pendidikan
dan tindak lanjutdan
( PJ
pelatihan petugas, pemantauan, dan
Kesling)
Jumlah 30 40 ### evaluasi (PJ Kesling)

KRITERIA 8.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

Jumlah 40 40 ###

KRITERIA 8.6 SKOR SKOR Maksimal

Perbaikan Daftar inventaris peralatan
EP 1 5 10 klinis di Puskesmas

EP 2 10 10

EP 3 10 10
Membuat Dokumentasi hasil
EP 4 5 10 pemantauan
Membuat SOP penggantian dan
EP 5 5 10 perbaikan alat yang rusak

Jumlah 35 50 ###
KRITERIA 8.7 SKOR SKOR Maksimal
Koordinasi dengan Bagian
EP 1 5 10 kepegawaian untuk analisa
kebutuhan
Bukti tenaga
dokumen klinis terdap
penilaian
EP 2 5 10 tenaga klinis ( proses kredensial)
Melaksanakan proses kredensial ( tim
EP 3 5 10 kredensial)
Membuat rencana usulan pelatihan
EP 4 5 10 untuk peningkatan kompetensi

Jumlah 20 40 ###

SKOR
KRITERIA 8.7 SKOR Maksimal

EP 1 10 10
Membuat Bukti analisis, bukti tindak
EP 2 5 10 lanjut

EP 3 10 10

Jumlah 25 30 ###

SKOR
KRITERIA 8.7 SKOR Maksimal
DokumentasiBukti penyediaan
EP 1 5 10 informasi tentang peluang pendidikan
dan pelatihan Bentuk-bentuk
Dokumentasi
EP 2 5 10 dukungan manajemen untuk
pendidikan
Membuat SOP dan evaluasi
pelatihanhasil
EP 3 5 10 mengikuti pendidikan dan pelatihan,
bukti pelaksanaan
Membuat evaluasi
Dokumentasi pelaksanaan
EP 4 5 10 pendidikan dan pelatihan

Jumlah 20 40 ###
 SKOR
KRITERIA 8.7 SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10
mengumpulkan bukti penilaian
EP 3 5 10 kredensial
Membuat evaluasi terhadap uraian
EP 4 5 10 tugas dan pemberian kewenangan
pada petugas pemberi pelayanan
Jumlah 30 40 ### klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut

Total Skor #REF!

Total EP 1720

CAPAIAN #REF!