DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Jl. Raya Alun-Alun Situraja No.177 A Situraja-Sumedang 45371

PRO JUSTITIA
VISUM ET REVERTUM

Orang Hidup
No. …../Vis/PKM/VI/2019

Berdasarkan permintaan dari Kepala Kepolisian Sektor Cisitu Tanggal 24 Juni

2019, No. Pol : B/01/VI/2019/Reskrim. Perihal : Permintaan pemeriksaan luka korban,
yang ditandatangani oleh: Awam Muhamad Rizal Komisaris polisi NRP 66090124
Saya, Andreas,dr., selaku dokter Puskesmas Situraja pada hari, Senin tanggal
24 Juni 2019 Jam 10.00 WIB telah melakukan pemeriksaan jasmani terhadap:
------------------Nama : LILIS MELIAWATI binti ERWIN------------
------------------Jenis kelamin : Perempuan-----------------------------------------
------------------Tempat/Tgl.lahir : Sumedang, 09 Mei 1989 --------------------------
------------------Agama : Islam-------------------------------------------------
------------------Pekerjaan : Ibu rumah tangga-----------------------------------
------- ----------Kewarganegaraan : Indonesia--------------------------------------------
------------------Alamat : Dsn Cimuruy Gg. Mitra Rt.001 Rw.009
Ds.Mekarmulya Kec. Situraja Kab, Sumedang
PEMERIKSAAN FISIK :
Kesadaran : Compos mentis -------------------------------------------------------
Tanda Vital : TD = 111/66 Mmhg, Nadi = 66x/menit, Suhu 37,4 0C,
Respirasi = 20x/menit.
Kepala : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------
Wajah : Luka lecet di bawah kelopak mata kiri dengan ukuran 1 x 0,2
cm, memar.
Leher : Luka lecet pada leher bagian depan kanan memangjang dari atas
kebawah dengan ukuran 2,5 cm x 0,3 cm. bagian tengah leher
dengan ukuran 4 cm x 0.2 cm.
Dada : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
Perut : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
Ekstremitas atas : Lengan kanan atas bagian dalam terdapat luka memar dengan
diameter 0,5 cm kemudian lengan bawah terdapat luka memar
sebanyak 3 buah dengan diameter masing-masing 1 cm, 1,5, dan
2 cm. pergelangan tangan luka lecet dengan panjang 11 cm x 0,1
cm ----------------------------------------------
Ekstremitas bawah : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------
-------------- Telah dilakukan pemeriksaan jasmani terhadap seorang bangsa Indonesia,
perempuan, atas Nama: LILIS MELIAWATI binti ERWIN ----------------------------
--------------Pada pemeriksaan ditemukan adanya luka lecet dan memar akibat benturan
dan gesekan benda tumpul benda tumpul. -----------------------------------------------------
-----------------------------------------
-------------- Demikian telah dibuat VISUM ET REVERTUM dengan mengingat
lembaran Negara nomor: 350/Tahun 1937 untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.
-------------------------------------------------------------------------------------------
Situraja, 27 Juni 2019
Dokter Puskesmas Situraja

dr. Andreas
NIP: 197208122006041018