NO

RENCANA TARGET WAKTU

KEGIATAN TUJUAN PELAKSANA
ANGGARAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Program Keadaan Darurat (Disaster
Program)
Pembuatan pedoman / panduan pencegahan Menetapkan prosedur Non Budgeting IGD dan PK3RS
dan penanggulangan bencana pencegahan dan
penanggulangan √
bencana

Pelatihan Disaster Program Pengembangan SDM Sesuai PK3RS

tentang Disaster Pelaksanaan
Program di semua unit
RS √

Penyediaan Fasilitas pencegahan dan Sebagai media Kebijakan Rumah Sekum

penaggulangan bencana (Rambu-rambu pendukung Sakit
petunjuk arah, evakuasi, denah) pelaksanaan K3 di
lapangan

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Sosialisasi penggunaan APAR, jalur evakuasi Memahami prosedur Non Budgeting PK3RS
code red dan arah
evakuasi
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Program Pencegahan dan Pengendalian

Kebakaran
Penyediaan APAR Mencukupi kwantitas Kebijakan Rumah Sekum
dan kwalitasnya Sakit
terutama di ruang
khusus
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Kalibrasi / uji coba sistem alarm (alat Sertifikasi uji coba / Kebijakan Rumah Pihak ke-3
proteksi kebakaran) Perijinan Sakit
√

Penyediaan Alat Proteksi Kebakaran untuk Mencukupi kwantitas Kebijakan Rumah Sekum
ruang yang belum ada dan kwalitasnya Sakit
terutama di ruang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
khusus
NO
RENCANA TARGET WAKTU
KEGIATAN TUJUAN PELAKSANA
ANGGARAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pemeliharaan alat proteksi kebakaran Maintanance Kebijakan Rumah PK3RS dan IPS RS
Sakit

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pembentukan tim pencegahan dan Penggung jawab dan Non Budgeting PK3RS
pengendalian tanggap darurat (tim code pelaksanan
red) pencegahan ,
pengendalian
kebakaran
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3 Program Keamanan Pasien, Pengunjung

dan PetugasPasein dan Pengunjung
Keamanan
Monitoring sumber listrik dan pengganti Penggendalian Non Budgeting IPS RS
cadangan listrik (Genset dan UPS) keamanan seluruh RS

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Monitoring penggunaan CCTV Monitoring area Non Budgeting Satpam

seluruh RS dan area
beresiko

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
NO
RENCANA TARGET WAKTU
KEGIATAN TUJUAN PELAKSANA
ANGGARAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Monitoring Ketersediaan air bagi pasien, Pengendalian Non Budgeting IPS RS
pengunjung dan petugas keamanan Pasien,
pengunjung dan
petugas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Monitoring area beresiko Media informasi untuk Non Budgeting Satpam

tempat-tempat
beresiko di rumah
sakit

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Monitoring Kawasan Tanpa Rokok Lingkungan rumah Non Budgeting Satpam

sakit bersih dari rokok

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Data Ulang Kebutuhan keselamatan Pasien Pencegahan dan Kebijakan Rumah PK3RS dan IPS RS
(Pegangan, rol hole pada RAM/jalan Pengendalian insiden Sakit
miring/bel emergency) keselamatan pasien √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pembuatan denah evakuasi dan prosedure Edukasi kepada Kebijakan Rumah PK3RS
bencana di lobby dan kamar pasien pengunjung dan Sakit
Pasien √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pemasangan gambar larangan merokok di Edukasi kepada Kebijakan Rumah PK3RS dan Satpam
setitap titik akses umum RS pengunjung dan Sakit
Pasien
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Keamanan Petugas
NO
RENCANA TARGET WAKTU
KEGIATAN TUJUAN PELAKSANA
ANGGARAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pembuatan dan evaluasi buku Risk Pengurangan resiko di Non Budgeting PK3RS dan Kasubdiv
Assesment / Risk Register area rumah sakit dan
prioritas pemecahan √ √ √ √
masalah

Pelatihan Manajemen Resiko Identifikasi area Kebijakan Rumah

maupun tindakan Sakit
beresiko RS √

Melakukan sosialisasi pedoman K3 dan Pemahaman pedoman Non Budgeting PK3RS

distribusikan keseluruh ruangan pelaksanaan K3RS
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Melakukan koordinasi pembuatan prosedur Terlaksananya SMK3 Non Budgeting PK3RS

kerja dan evaluasi yang berkaitan dengan K3
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Monitoring PAK (Penyakit Akibat Kerja) dan Pengendalian Penyakit Kebijakan Rumah PK3RS
KAK (Kecelakaan Akibat Kerja) akibat kerja (PAK) dan Sakit
KAK (Kecelakaan
Akibat Kerja) √

Membuat laporan kecelakaan kerja dan Dokumentasi Non Budgeting PK3RS

penyakit akibat kerja

Saat Ada Kejadian

Koordinasi pelaksanaan Medical Check Up kesehatan karyawan Kebijakan Rumah PK3RS dan SDM
Karyawan (Baru) pra kerja Sakit
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Program preventif (Imunisasi) untuk Pencegahan penyakit Kebijakan Rumah PK3RS dan SDM
karyawan menular Sakit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pemberian program asuransi / perawatan Untuk memberikan Kebijakan Rumah SDM

kesehatan untuk karyawan perlindungan Sakit
kesehatan pada √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
karyawan

Koordinasi pelaksanaan Medical Check Up Evaluasi kesehatan Kebijakan Rumah PK3RS dan SDM
Karyawan berkala (Pegawai Tetap) karyawan Sakit
√
NO
RENCANA TARGET WAKTU
KEGIATAN TUJUAN PELAKSANA
ANGGARAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Monitoring kepatuhan pemakaian APD dan Menjamin keselamatan Non Budgeting PK3RS dan PPI
evaluasinya dan kesehatan kerja
karyawan

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

4 Program Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun

Pengadaan B3 harus disertai MSDS Terdapat dokumentasi Non Budgeting PK3RS dan Sanitarian
MSDS untuk setiap B3
yang digunakan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Inventaris B3 Mengetahui jumlah Non Budgeting PK3RS dan Sanitarian

dan macam – macam
B3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Sosialisasi mengenai prosedur penyimpanan Keamanan Kebijakan Rumah PK3RS dan Sanitarian
B3 ke ruangan penyimpanan Sakit √ √

Pengawasan kepatuhan pengelolaan B3 Keamanan Non Budgeting PK3RS dan Sanitarian

penyimpanan dan
ketepatan penggunaan √ √ √ √
B3

Sosialisasi dan Pelatihan mengenai cara Memberikan Non Budgeting PK3RS dan Sanitarian
penaggulangan tumpahan B3 serta pengetahuan dan
dokumentasi wawasan kasubdiv √ √
masing

5 Program Peralatan Medis

Pemeliharaan rutin Alat kesehatan Non Budgeting Subdiv IPS
berfungsi optimal
sesuai life time √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Perbaikan - Budgeting Subdiv IPS, Pihak ke3

Isidentil

Kalibrasi Keamanan dan Budgeting Subdiv IPS, Pihak ke3

keselamatan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

6 Program sistem Utilitas

Maintenance Genzet Agar Genzet selalu Non Budgeting Subdiv IPS
siap digunakan dan
sesuai life time √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
NO
RENCANA TARGET WAKTU
KEGIATAN TUJUAN PELAKSANA
ANGGARAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Maintenance Panel listrik Agar listrik selalu Non Budgeting Subdiv IPS
berjalan optimal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Maintenance Tandon Air Bersih Agar kualitas air Non Budgeting Subdiv IPS
terjamin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Maintenance Pipa Air Bersih Agar kualitas air selalu Subdiv IPS
terjaga √ √ √

Maintenance Gas Medis Agar fasilitas selalu Non Budgeting Subdiv IPS
siap digunakan dan
sesuai life time √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Maintenance IPAL Agar IPAL selalu siap Non Budgeting Subdiv IPS
digunakan dan sesuai
life time √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Maintenance Hydrant dan Rumah Hydran Agar fasilitas selalu Non Budgeting Subdiv IPS
siap digunakan dan
sesuai life time √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Maintenance Lift Menjamin keamanan KebijakanRumah Pihak ke-3 (Mitsubishi)

Sakit
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Maintenance UPS Agar alat selalu siap Non Budgeting Subdiv IPS
digunakan dan sesuai
life time √ √

Maintenance AC Agar alat selalu siap Non Budgeting Pihak ke-3

digunakan dan sesuai
life time √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Maintenance Mesin Cuci Agar mesin selalu siap Non Budgeting Subdiv IPS
digunakan dan sesuai
life time √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Maintenance Mesin Pengering Agar mesin selalu siap Non Budgeting Subdiv IPS
digunakan dan sesuai
life time √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Maintenance Roll setrika Agar alat selalu siap Non Budgeting Subdiv IPS
digunakan dan sesuai
life time √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Renovasi / Penambahan bangunan Memenuhi kebutuhan KebijakanRumah Subdiv IPS / Pihak ke - 3

bangunan fisik RS Sakit
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Monitor dan evaluasi terhadap sarana dan Adanya evaluasi dan Non Budgeting Subdiv IPS
prasarana feed back terhadap
sarana dan prasarana √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
RS
NO
RENCANA TARGET WAKTU
KEGIATAN TUJUAN PELAKSANA
ANGGARAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
7 Program Kesehatan Lingkungan
Pengambilan Sampel Air Bersih : Sanitarian & LABKESDA
A. Mikrobiologi Air Bersih : Tercipta kualitas Rp150,000
lingkungan sesuai
persyaratan kesehatan
lingkungan RS

Ruang Dapur √ √ √ √
Ruang Operasi
Kamar Bersalin √ √ √
Bedah gigi dan mulut HD √ √ √ √
B. Kimia Air Bersih : Rp500,000 Sanitarian & LABKESDA

Tempat Penampungan( Kran Terdekat ) √ √

Tempat Penampungan ( Kran Terjauh ) √ √
Pemeriksaan Air Minum : Sanitarian & LABKESDA

Mikrobiologi Air Minum Rp400,000 √ √

Kimia Air Minum Rp600,000 √ √
Pemeriksaan Air Limbah Sanitarian & LABKESDA

Mikrobiologi Air Limbah Rp176,000 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Kimia Air Limbah Rp350,000 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
NO
RENCANA TARGET WAKTU
KEGIATAN TUJUAN PELAKSANA
ANGGARAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pemeriksaan Makanan dan Minuman Sanitarian & LABKESDA

Mikrobiologi Makanan Rp400,000 √

Kimia Makanan Rp100,000 √
Usap Alat Makan : Rp74,000 Sanitarian & LABKESDA

Piring √
Gelas √
Mangkok √
Sendok √
Garpu √
Usap Tangan Penjamah √
Usap Linen Steril √ √
Usap Alat yang sudah disteril √ √
Pemeriksaan Kualitas Udara Ruang Rp474,000 Sanitarian & LABKESDA

Ruang Operasi √
Ruang Bersalin √
Ruang Bayi √
Ruang ICU √
UGD √
Ruang Perawatan √
Ruang Dapur √
Usap Lantai dan Dinding Rp474,000 Sanitarian & LABKESDA
NO
RENCANA TARGET WAKTU
KEGIATAN TUJUAN PELAKSANA
ANGGARAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ruang Operasi √
Ruang Isolasi ( ICU ) √
UGD √
Ruang Perawatan √
Usap Alat Masak Rp74,000 √
Rectal Swab Rp395,000 √ √ √
Pemeriksaan Udara Ambient Rp3,000,000 Saniatarian dan pihak ke-3
√

Pemeriksaan udaraEmisi Incinerator Rp6,500,000 Saniatarian dan pihak ke-3

√

Pemeriksaan udaraEmisi Genzet Rp3,000,000 Saniatarian dan pihak ke-3

√

Uji TCLP Abu Incinerator Rp3,000,000 Saniatarian dan pihak ke-3

√

Uji TCLP Sludge Rp3,000,000 Saniatarian dan pihak ke-3

√

Pengelolaan Sampah Medis dan Non Medis Agar Sampah medis dan Non budgeting
non medis terkelola dengan
baik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pengelolaan Limbah B3 Tercipta lingkungan RS Kebijakan Rumah

yang aman Sakit

√ √ √ √

Pengelolaan Limbah Cair Tercapainya outlet limbah

cair sesuai baku mutu
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Inspeksi Sanitasi Ruang dan Bangunan Tercipta lingkungan RS

yang nyaman √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pengendalian vektor dan binatang Menciptakan lingkungan Kebijakan Rumah

pengganggu RS yang bersih dan aman Sakit
terbebas dari vektor
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Monitor dan evaluasi Adanya evaluasi dan feed Non Budgeting

back terhadap hasil
penilaian sanitasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
lingkungan RS

8 Program Pelatihan dan Pendidikan Staf

NO
RENCANA TARGET WAKTU
KEGIATAN TUJUAN PELAKSANA
ANGGARAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Program pelatihan dan Studi banding Meningkatkan Kebijakan Rumah PK3RS, Sub Div IPS RS
ekstern pengetahuan dan Sakit
keterampilan
√ √

Pelatihan manajemen & Keselamatan Meningkatkan Sub Div IPS

Fasilitas pengetahuan dan
keterampilan

Pelatihan Manajemen Pemeliharaan Instalasi Meningkatkan Sub Div IPS

Listrik Medis pengetahuan dan
keterampilan √

Pelatihan Manajemen Pemeliharaan Instalasi Meningkatkan Sub Div IPS

Gas Medis pengetahuan dan
keterampilan √

Pelatihan Pemeliharaan Power House Meningkatkan Sub Div IPS

pengetahuan dan
keterampilan √

Pelatihan Alat Kesehatan Meningkatkan Sub Div IPS

pengetahuan dan
keterampilan √

Pelatihan Kesehatan Lingkungan Meningkatkan Sub Div IPS

pengetahuan dan
keterampilan √

Program pelatihan intern (Inhouse trainning Meningkatkan Kebijakan Rumah PK3RS, Sub Div IPS RS
dan orientasi karyawan baru) pengetahuan dan Sakit
keterampilan dalam bidang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 EVALUASI

Pedoman sudah ada, tinggal kooordinasi dengan

IGD untuk implementasi prosedur disaster
eksternal

1). Simulasi dan Pelatihan disaster internal sudah

dilaksanakan setiap tahun di tahun 2015 dan 2016
2).
Belum mengikuti pelatihan disaster eksternal

1). Sign safety sudah lengkap dan sesuai standart

akreditasi, hanya penambahan untuk gedung
baru
2). Tangga graha vanda yang baru belum
dipasang stop noising
3). Tangga URJT belum ada hand rail
4). Gedung
bertingkat yang belum memiliki RAM : Graha
Jasmine

1). Untuk praktek cara penggunaan APAR dan

alur code red beberapa kasubdiv perlu evaluasi
dan resosialisasi
2). Tim satpam perlu evaluasi dan resosialisasi
untuk cara penggunaan APAR

1). APAR yang terpasang sudah sesuai standart

2). Seringkali ada yang meminjam APAR /
Menggunakan APAR tidak dikembalikan lagi
pada tempatnya
3). Ditahun 2016 banyak APAR yang indikator
tekanannya merah setelah isi ulang
4). Penambahan
APAR untuk gedung Baru

1). Untuk kalibarasi uji coba sistem alarm Graha

Jasmine sudah teruji
2). Untuk Sistem
alarm dan smoke detector Graha Anggrek belum
teruji
Ruangan yang belum ada sistem proteksi
kebakaran : URJT, Poli Eksekutif
 EVALUASI

1). Pemeliharaan APAR sudah dilakukan secara

berkala
2). Pemeliharaan Hydran terkendala untuk
hydran indoor jasmine lantai 2 dan 3 tidak ada
lahan untuk penyemprotan
3). Pemeliharaan sistem alarm (alat proteksi
kebakaran) untuk bantuan tim IPS RS Belum
terlaksanan

1). SK Tim sudah terbentuk akan tetapi

implementasi belum maksimal dalam
pelaksanaannya
2). Proses MOU dengan BPBD
Kab Mojokerto 3). Pelaksanaan
Satgas di ruangan belum berjalan Maksimal
dalam pengisian jadwal petugas satgas

1). Insiden Genzet memanas untuk evaluasi

ruangan genzet sesuaikan standart
2). Pemeliharaan
Genzet dan UPS secara Berkala
3).
Pengajuan tambah daya ke PLN dari 197 KVA
menjadi 690 KVA
4).Uji emisi genzet
setiap 1 tahun sekali
5). Pengajuan ijin uji fungsi Genzet
300 KVA
6).Pengajuan ijin Uji fungsi
Penangkal Petir Graha Anggrek

1). Laporan pengawasan CCTV belum optimal,

pelaporan tidak sesuai dengan keadaan riil dan
sistem pelaporan belum dilakuakan secara
berkala
2). Penempatan operator CCTV?
3). Pemeliharaan
Monitor dan operator CCTV? 4). Belum ada RTL
untuk kondisi pemantauan dengan hasil tidak
aman
 EVALUASI

1). Kerja Sama Dengan PDAM

2). Evaluasi PKS dengan PT
TRAS sebagai penyedia Air Bersih (Untuk
Kondisi Darurat)
3). Pemeliharaan pompa air secara berkala

4). Uji kualitas air bersih secara periodik

1). Print Out barcode hanya hasil area yang

terbarcode belum ada keterangan kondisi area
yang sudah di barcode (Pernyataan kondisi aman
/ tidak aman)

2). Laporan kondisi keamanan /

patroli belum tertib sesuai jadwal yang disepakati
(Belum ada RTL untuk kondisi tidak aman)
3).
Penempatan satpam disetiap titik jaga / pos
satpam belum maksimal
4). Pemberlakuan jam
kunjung dan diluar jam kunjung termasuk pintu
utama belum maksimal, pos utama sering kosong
disaat diluar jam kunjung yang seharusnya stand
by satpam 24jam
5).
Pembuatan ICRA untuk konstruksi

1). Ka Satgas Rokok belum berjalan maksimal

untuk penanggung jawab pelaporan temuan
rokok
2). RTL terhadap
area yang banyak ditemukan perokok belum ada

1). Penambahan untuk gedung baru

2). Pengecekan
kebutuhan jalan menurun dan tangga umum dan
fasilitas keselamatan umum
Penambahan untuk gedung baru

1). Penambahan untuk gedung baru

2). Evaluasi untuk area yang banyak
ditemukan rokok ditambahkan tulisan yang lebih
besar dan menyala saat malam hari
 EVALUASI

Pembuatan Risk Register untuk dibuat oleh

subdiv masing - masing di tahun 2017

Mengikuti pelatihan manajemen resiko eksternal

Kurangnya komitmen bersama dalam

pelaksanaan program PK3RS

Pelaksanaan Rapat PK3RS setiap bulan dalam hal

monitoring dan evaluasi dan didokumentasikan
dalam laporan kerja bulanan dengan feedback
Kepala RS

Pemeriksaan Kesehatan tetap dilakukan setiap

tahun sekali dan ada evaluasi Pekerja dengan
hasil pemeriksaan yang tidak normal dan masuk
dalam file kepegawaian

1). Pelaporan dan investigasi Kecelakaan kerja

serta pembuatan RTL

2). Untuk pelaporan tertusuk jarum belum

ada kesepakatan dengan PPI termasuk RTL dan
feedbacknya
Pemeriksaan kesehatan karyawan baru tetap
dilakukan sesuai prosedur dan menjadi
dokumentasi dalam file kepegawaian

Pelaksanaan imunisasi untuk pegawai tetap dan

pekerja yang bekerja di area beresiko
Perawatan Kesehatan Karyawan Menggunakan
BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan

Pemeriksaan Kesehatan tetap dilakukan setiap

tahun sekali dan ada evaluasi Pekerja dengan
hasil pemeriksaan yang tidak normal dan masuk
dalam file kepegawaian
 EVALUASI

1). Melakukan pemetaan ulang untuk

penggunaan APD baik medis maupun Non
Medis dengan PPI dan unit terkait
2). Kesepakatan
untuk monitoring penggunaan APD dilakukan
oleh siapa (PPI / K3) serta ada laporan secara
tertulis untuk RTL dan Feedback dari Kepala RS

Melakukan koordinasi dengan bagian pengadaan

barang dan jasa dalam pelaksanaan pengadaan
B3 untuk disertai MSDS nya

Cek list setiap bulan sekali di setiap sub divisi

Dilakukan sosialisasi dan resosialisasi secara

berkala
Dilakukan inspeksi pada setiap sub divisi secara
berkala

Dilakukan sosialisasi dan resosialisasi secara

berkala. Atau setiap ada update terbaru mengenai
B3

1). Reinventarisasi Alkes

2).Pemeliharaan Alkes belum dilakukan
secara maksimal berikut didokumentasikan
dengan ceklist pada alkes

Harus Ada bukti permohonan perbaikan berikut

RTL dan penyelesaian pekerjaan
1). Alkes terkalibrasi sesuai jadwal yang sudah
ditentukan
2). Segera
melakukan pengajuan kalibrasi alkes untuk alat -
alat yang belum terkalibrasi

Dilakukan pemeliharaan sesuai jadwal dan

didokumentasikan secara berkala
 EVALUASI

Dilakukan pemeliharaan sesuai jadwal dan

didokumentasikan secara berkala
Dilakukan pemeliharaan sesuai jadwal dan
didokumentasikan secara berkala
Dilakukan pemeliharaan sesuai jadwal dan
didokumentasikan secara berkala
Dilakukan pemeliharaan sesuai jadwal dan
didokumentasikan secara berkala

Dilakukan pemeliharaan sesuai jadwal dan

didokumentasikan secara berkala

Dilakukan pemeliharaan sesuai jadwal dan

didokumentasikan secara berkala

1). Dilakukan pemeliharaan sesuai jadwal dan

didokumentasikan secara berkala

2).Pengajuan ijin uji fungsi

lift URJT dan Graha Anggrek
Dilakukan pemeliharaan sesuai jadwal dan
didokumentasikan secara berkala

Dilakukan pemeliharaan sesuai jadwal dan

didokumentasikan secara berkala

Dilakukan pemeliharaan sesuai jadwal dan

didokumentasikan secara berkala

Dilakukan pemeliharaan sesuai jadwal dan

didokumentasikan secara berkala

Dilakukan pemeliharaan sesuai jadwal dan

didokumentasikan secara berkala

Sesuai Permintaan

1). Adanya Ceklist Pemeriksaan Fisik sarana

Prasarana
2).Dilakukan inspeksi
dan dilakukan evaluasi setiap akhir bulan pada
laporan bulanan
 EVALUASI

1). Pemantauan kualitas lingkungan dilakukan

sesuai jadwal yang telah dibuat dan bekerja sama
dengan pihak ke III ( Labkesda Kota Mojokerto )

2). Adanya Pelaporan

dari Hasil pemeriksaan (RTL dan Feed Back dari
Kepala RS)

1). Pemantauan kualitas lingkungan dilakukan

sesuai jadwal yang telah dibuat dan bekerja sama
dengan pihak ke III ( Labkesda Kota Mojokerto )

2). Adanya Pelaporan dari

Hasil pemeriksaan (RTL dan Feed Back dari
Kepala RS)

1). Pemantauan kualitas lingkungan dilakukan

sesuai jadwal yang telah dibuat dan bekerja sama
dengan pihak ke III ( Labkesda Kota Mojokerto )

2). Adanya Pelaporan dari

Hasil pemeriksaan (RTL dan Feed Back dari
Kepala RS)

1). Pemantauan kualitas lingkungan dilakukan

sesuai jadwal yang telah dibuat dan bekerja sama
dengan pihak ke III ( Labkesda Kota Mojokerto )

2). Adanya Pelaporan dari

Hasil pemeriksaan (RTL dan Feed Back dari
Kepala RS)
 EVALUASI

1). Pemantauan kualitas lingkungan dilakukan

sesuai jadwal yang telah dibuat dan bekerja sama
dengan pihak ke III ( Labkesda Kota Mojokerto )

2). Adanya Pelaporan dari

Hasil pemeriksaan (RTL dan Feed Back dari
Kepala RS)

1). Pemantauan kualitas lingkungan dilakukan

sesuai jadwal yang telah dibuat dan bekerja sama
dengan pihak ke III ( Labkesda Kota Mojokerto )

2). Adanya Pelaporan dari

Hasil pemeriksaan (RTL dan Feed Back dari
Kepala RS)

1). Pemantauan kualitas lingkungan dilakukan

sesuai jadwal yang telah dibuat dan bekerja sama
dengan pihak ke III ( Labkesda Kota Mojokerto )

2). Adanya Pelaporan dari

Hasil pemeriksaan (RTL dan Feed Back dari
Kepala RS)

1). Pemantauan kualitas lingkungan dilakukan

sesuai jadwal yang telah dibuat dan bekerja sama
dengan pihak ke III ( Labkesda Kota Mojokerto )

2). Adanya Pelaporan dari

Hasil pemeriksaan (RTL dan Feed Back dari
Kepala RS)
 EVALUASI

Adanya Pelaporan dari Hasil pemeriksaan (RTL

dan Feed Back dari Kepala RS)
Adanya Pelaporan dari Hasil pemeriksaan (RTL
dan Feed Back dari Kepala RS)
Adanya Pelaporan dari Hasil pemeriksaan (RTL
dan Feed Back dari Kepala RS)
Adanya Pelaporan dari Hasil pemeriksaan (RTL
dan Feed Back dari Kepala RS)
Adanya Pelaporan dari Hasil pemeriksaan (RTL
dan Feed Back dari Kepala RS)
1). Dilakukan inspkesi pada setiap sub divisi
secara berkala

1). Dilakukan inspkesi pada setiap sub divisi

secara berkala
2). Adanya
evaluasi MOU dengan Pihak Ke-3 dalam hal
penggunaan APD saat pengambilan Sampah

Dilakukan uji kualitas air limbah setiap satu

bulan sekali

Dilakukan inspkesi pada setiap sub divisi secara

berkala
1). Dilakukan pencegahan dan penangkapan
secara berkala
2).
Penunjukan Satgas Vektor Sebagai PJ penemu
Vektor dan pemberian reward terhadap penemu
vektor

Dilakukan setiap bulan secara berkala

 EVALUASI

Belum mengikuti pelatihan :

1). Pelatihan
Manajemen Resiko
2). Pelatihan K3 Rumah Sakit

3). Pelatihan ICRA

1). Pelatihan Kebakaran
2). Pelatihan B3 Radiologi dan Laboratorium
3). Pelatihan K3
Radiologi dan Laborat
4). Pelatihan Disaster Kebakaran
Internal
5). Simulasi Disaster Internal
(Code red, code blue, dan code pink)

Pengajuan Pelatihan Eksternal

Pengajuan Pelatihan Eksternal

Pengajuan Pelatihan Eksternal

Pengajuan Pelatihan Eksternal

Pengajuan Pelatihan Eksternal

Resosialisasi
 PROGRAM KERJA TAHUN 2017
PK3RS

NO
RENCANA TARGET WAKTU
KEGIATAN SUB KEGIATAN PELAKSANA
ANGGARAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A Program Keadaan Darurat (Disaster Program)
1 Penyediaan Fasilitas Pencegahan Pemasangan Jalur Evakuasi Kebijakan Rumah
dan Penanggulangan Bencana Sakit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Sekum dan PK3RS

Pemasangan Petunjuk Arah Kebijakan Rumah

Sakit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Sekum dan PK3RS

Pemasangan Denah Evakuasi Kebijakan Rumah

Sakit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Sekum dan PK3RS

Pembuatan RAM / Bordesk di Gedung yang Kebijakan Rumah

bertingkat Sakit √ PK3RS dan IPS RS

Lampu Emergency Kebijakan Rumah

Sakit √ √ PK3RS dan IPS RS

Panel Kode Darurat Rp. 35,000,000 √ PK3RS dan IPS RS

2 Perjanjian Kerja Sama Pengajuan PKS dengan BPBD Kab Mojokerto Non Budgeting
PK3RS (Tim
√ Kewaspadaan
Bencana)

3 Sosialisasi Sosialiasasi Alur Code Red dan Cara Penggunaan Non Budgeting
APAR √ √ √ √ PK3RS

Sosialisasi Jalur Evakuasi dan Titik Kumpul RS, Non Budgeting

Kode - Kode Emergency √ √ √ √ PK3RS

4 Simulasi Bencana Pembuatan video simulasi bencana di Gedung Rp. 25,000,000

Bertingkat √ PK3RS

5 Safety Briefing Revisi video safety briefing Graha Vanda Rp. 600,000 PK3RS
Pembuatan video safety briefing untuk Graha Rp. 9,000,000
Sakura PK3RS
 MONITORING

Januari belum dilakukan pemasangan

jalur evakuasi baru

Januari belum dilakukan pemasangan

jalur evakuasi baru

Januari belum dilakukan pemasangan

jalur evakuasi baru

Sudah dilakukan pengajuan ke Pemkab

Mojokerto, menunggu balasan dari
Pemkab dan BPBP Kab. Mojokerto