IKATAN DOKTER INDONESIA —_([ForMuLIRA CABANG KODYA/KABUPATEN... Wilayah Jl No Telp ... FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/DAFTAR ULANG/MUTASI *) Dengan hormat, Bersama ini saya mengajukan permohonan mendaftar baru/daftar ulang/mutasi* sebagai anggota ID! dan saya bersedia mentaati AD/ART IDI dan ketentuan-ketentuan organisasi IDI ‘Adapun data - data mengenai diri saya sbb : ( IS DENGAN HURUF BALOK) 1 Nama lengkap 2 Warga Negara [ TL] Wanita Pria 3 Agama 4 Tempat Lahir [ TovBinThn 5 Alamat Rumah E mail Kota KodyalKab*) "Roe Weyer Nomor Telepon Kode Pos Telepon 6 Alamat Praktok I Kota Kodya/Kab") rayar NoTTorTalepor. Kode Pos Telepon 7 Alamat Kantor Kota OTe OEY NOTTor TeIeDOT Kode Pos Telepon 8 Jabatan di Kantor a aeeenensede 9 Guru Bosar/Prof = Ya Tidak Golar Akademik Tertinggi 10 ljazah D.U Di FK Univ [rgveinsThn:11 ljazah Sp/S2 di FK Univ ]ToVBin/thn 12 ljazah Spesialis = Spesialis Konsuttan : Ya 18 Ijazah Doktor di Univ I ITgvBin/Tha 14 Nama Suami /Istri*) [ 15 Sudah pernah menjadi anggota/mutasi dari IDI Cablang ....... . Tahun .. NPA. IDI Pusat No. KTA/ATM I I Hormat Saya Mengetahui / Menyetujui Mengetahui / Menyetujul (one ) iesiaaniccicscs) ( . 2) “anc Tangan / Nama Jeas “anda TangariNama Jla/Storpe! Tare TangarvNama Jlas/Stempe! Catatan 101 Cabang Catatan PB IDI Lampiran: 1 Pasfoto berwama ukuran 3.x 2 Cm = 2 Lembar 2 Foto copy KTP 3 Copy ljazan Dokter Umum 4 Copy liazah Dokter Spesialis Pasfoto Berwarna 3x20m Pastfoto Berwama 3x2Cm