LAPORAN KASUS

SOFT TISSUE TUMOR

Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Bedah Orthopaedic

RSU Royal Prima Medan

Disusun Oleh:
Cindy Prajna Metta

133307010103

Dokter Pembimbing:

Dr. dr. Adrian Khu, Sp.OT, FICS

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU BEDAH ORTHOPAEDIC

UNIVERSITAS PRIMA INDONESIA
RSU ROYAL PRIMA
Medan
2018
1
 LAPORAN KASUS

Status Pasien
Nomor Ruangan : 1007
Hari/Tanggal Masuk Ruangan : Selasa, 17 Juli 2018
DPJP : Dr. dr. Adrian Khu, Sp.OT, FICS

I. Identitas Pasien

No. RM : 07.42.84
Nama : Ny. Ernawati Nasution
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sekata Gg. Madrasah
Tanggal Masuk : 17 Juli 2018
Tanggal Keluar : 19 Juli 2018

II. Anamnesis

Keluhan : Benjolan pada jari tengah tangan kiri dialami sejak 21 tahun
yang lalu

Telaah : OS datang ke Poli Ortopedi RSU Royal Prima Medan pada

hari Selasa, 17 Juli 2017 dengan keluhan adanya benjolan pada
jari tengah tangan kiri yang dialami sejak 21 tahun yang lalu.
Benjolan terasa nyeri, sering berdenyut, dan kemerahan yang
hilang timbul terutama saat cuaca dingin dan bila mengendarai
sepeda motor. Awalnya benjolan kecil, berukuran +/- 1 cm,
lama kelamaan membesar hingga saat ini +/- 2,5 cm dan jari
tengahnya menjadi sulit digerakkan. OS menyadari adanya
benjolan ketika OS SMP, riwayat trauma tertendang temannya
pada lokasi yang sama saat SD namun benjolan belum ada.
Benjolan sudah pernah dikusuk tetapi tidak ada perubahan
hingga OS SMA. OS sudah pernah berobat ke klinik dan
mengonsumsi obat, tetapi tidak ada perubahan.

RPT : Hipertensi kehamilan

RPO : Kalium diclofenac, ranitidine (dari klinik)
2
III. Pemeriksaan Fisik

a. Primary Survey

A: Airway clear, bicara (+), gargling (-), snoring (-)

B: RR: 20 x/menit, nafas adekuat
C: TD: 120/70 mmHg, HR: 94 x/menit
D: GCS 15 (E4V5M6), Refleks cahaya (+/+)
E: Suhu axilla 37,5°C

b. Status Generalisata

1. Keadaan Umum : Compos Mentis

2. Cara Berjalan : Mampu berjalan normal
3. Vital Sign
 TD : 120/70 mmHg
 RR : 20 x/menit
 HR : 94 x/menit
 Temperature : 37,5°C
4. Bahasa/ Bicara : Komunikasi verbal (+)
5. Sikap : Kooperatif
6. Status Generalis
 Kepala
Normocephali, rambut hitam dan distribusi merata, tidak terdapat jejas
maupun hematom.
 Mata
Bentuk normal, simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor, refleks cahaya (+/+)
 Hidung
Bentuk normal, tidak ada deformitas, septum nasi simetris, discharge (-/-).
 Telinga
Bentuk telinga simetris, massa (-), benda asing (-), sekret (-).
 Mulut
Mulut bersih, mukosa mulut lembab, bibir sianosis (-), luka (-).

3
  Leher
Inspeksi : jejas (-), oedem (-)
Palpasi : deviasi trakhea (-), nyeri tekan (-)
 Thorax
Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi sela iga (-)
 Abdomen
Inspeksi : datar, jejas (-)
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), soepel
 Ekstremitas

Ekstremitas atas Kanan Kiri

Oedem Tidak ada (+) pada jari
tengah tangan kiri
Sendi Tidak ada kelainan Sulit dinilai
Gerakan Aktif Terbatas
Luka Tidak ada Tidak ada

Ekstremitas Bawah Kanan Kiri

Oedem Tidak ada Tidak ada
Sendi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan Aktif Aktif
Luka Tidak ada Tidak ada

c. Secondary Survey / Pemeriksaan Orthopaedic

Status Lokalis : Regio Digiti Manus III Sinistra

LOOK

 Pasien tidak tampak kesakitan

 Tidak tampak luka pada tangan pasien

 Tidak tampak adanya penonjolan tulang

 Tidak tampak adanya perdarahan ataupun hematom

 Jari tengah tangan kiri tampak benjolan

4
 FEEL

 Teraba benjolan jari tengah tangan kiri diameter +/- 2,5 cm

 Nyeri tekan daerah benjolan

 Tidak ada perbedaan suhu dengan daerah sekitar benjolan

MOVE

 Gerakan aktif jari tengah tangan kiri terhambat

IV. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Hemoglobin 13,8 mg/dl 13,5-15,5
Leukosit 9390 /mm3 5.000-11.000
Laju endap darah 12 mm/jam 0-20
Trombosit 222.000 /mm3 150000-450000
Hematokrit 36,9 % 30,5-45
Eritrosit 4,02 106/mm3 3,5-5,5
MCV 91,8 fl 75.0-95.0
MCH 31,9 pg 27.0-31.0
MCHC 34,8 g/dl 33.0-37.0
RDW 12.2 % 11.50-14.50

5
 PDW 53,6 fl 12.0-55.0
MPV 9,3 fl 6.50-9.50
PCT 0.18 % 0.100-0.500

Coagulation
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
’
Waktu Perdarahan 3 menit 1-5
Waktu Pembekuan 8’ menit 5-15

Renal Function
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Asam Urat 3,8 mg/dl 2.6 – 6.0

b. Pemeriksaan X-Ray (Manus Sinistra Pre-Op)

6
 Gambar X-Ray Manus Sinistra Pre-Op

Keterangan:
Foto Manus Kiri:
Kedudukan tulang-tulang segaris.
Bentuk tulang baik, tidak tampak fraktur.
Sela sendi tidak menyempit.
Tampak pembengkakan jaringan lunak phalangs medial digiti ke-3.

Kesan:
Tidak tampak kelainan tulang-tulang manus kiri, tampak pembengkakan jaringan
lunak phalangs medial digiti ke-3

V. Diagnosis Kerja

Soft Tissue Tumor Left Middle Finger

VI. Planning

 Pemberian cairan IVFD RL 20 gtt/menit

 Inj Ketorolac 30 mg/8 jam
 Inj Ranitidine 25 mg/8 jam
 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
 Tanggal 18 Juli 2018 dilakukan tindakan ekstirpasi + biopsi di ruangan bedah
jam 08.00:
1. Dilakukan tindakan lokal anastesi
2. Posisi pasien supine
3. Tim bedah melakukan cuci tangan (scrub), memakai baju operasi
4. Lakukan disinfeksi pada area yang akan dilakukan sayatan dengan arah dari
dalam keluar dengan menggunakan betadine.
5. Pasang duk pada area yang telah di disinfeksi (Drapping)
6. Menandai daerah sayatan (sudah dilakukan 1 hari sebelumnya)
7. Dilakukan insisi berbentuk huruf “S”

7
8. Identifikasi jaringan lunak dan dilakukan ekstirpasi
9. Persiapan jaringan lunak untuk diperiksakan ke bagian Patologi Anatomi
10. Penjahitan luka dan ditutup

 Penilaian pasca operasi

1. Keadaan umum : Memuaskan
2. Tingkat kesadaran : Terjaga
3. Jalan Nafas : Tidak ada masalah
4. Pernafasan : Spontan
5. Terapi oksigen : Tidak ada

 Memberikan edukasi pasien:

1. Tidak melakukan manuver yang dapat menghambat penyembuhan
dengan mengangkat beban yang berat.
2. Pasien dianjurkan untuk melatih gerakan jari.
Lampiran Gambar
3. Menjadwalkan konsul ulang untuk pemantauan hasil tindakan.

8
9
VII. Kontrol Poli (Senin, 23 Juli 2018)

10