PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :

2. Tingkat kesadaran :

3. Pemeriksaan/TTV

a. Tekanan Darah :

b. Pernapasan :

c. Nadi :

d. Suhu :

4. Antropometri

a. Tinggi Badan :

b. Berat Badan :

c. IMT :

IV. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI

NUTRISI

Kebiasaan makan

Frekuensi :

Makanan pantangan :

Makanan yang di sukai :

Makanan yang tidak di sukai :

Banyaknya minuman dalam sehari :

Minuman yang di sukai :

Minuman yang tidak di sukai :

Perubahan setelah sakit

Kebiasaan makan :
Frekuensi makan :

Frekuensi minuman :

HIGIENNE

Kebersihan Mandi :

Menyikat gigi :

Kebersihan rambut :

Perubahan selama sakit