3.

Perencanaan
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Bersihan jalan nafas Bersihan jalan 1. Kaji refleks 1. Mengidentifikasi dugaan
tidak efektif b.d. nafas efektif gangguan menelan, cedera inhalasi.
obstruksi dengan kriteria perhatikan
trakheobronkhial, hasil: pengaliran air liur, 2. Takipneu, penggunaan
oedema mukosa, 1. Bunyi nafas batuk, serak. otot bantu, sianosis dan
kompresi jalan nafas. vesikuler. 2. Awasi frekuensi, perubahan sputum
2. RR normal (18- irama, kedalaman menunjukkan terjadi
24x/menit). pernafasan, distress pernafasan/edema
3. Tidak ada sesak. perhatikan adanya paru dan kebutuhan
sianosis dan intervensi medik.
sputum. 3. Meningkatkan ekspansi
paru optimal/fungsi
pernafasan.

4. Meningkatkan ekspansi
3. Tinggikan paru, memobilisasi dan
kepala di tempat drainase sekret.
tidur, hindari 5. Oksigen memperbaiki
penggunaan banta hipoksemia/asidosis,
di bawah kepala. pelembaban menurunkan
4. Dorong pengeringan saluran
batuk/latihan nafas pernafasan dan
dalam dan menurunkan viskositas
perubahan posisi sputum.
sering.
5. Kolaborasi
pemberian
oksigen.
Kekurangan volume Kekurangan cairan 1. Awasi TTV, 1. Memberikan pedoman
cairan b.d. dapat teratasi CVP, perhstikan untuk mengganti cairan dan
kekurangan cairan dengan kriteria kapiler dan mengkaji respon
aktif hasil: kekuatan nadi kardiovaskuler.
1. Dehidrasi (-) perifer. 2. Penggantian cairan
2. Elektrolit serum dititrasi untuk meyakinkan
dalam batas 2. Awasi rata-rata pengeluaran urine
normal. pengeluaran urin 30-50 ml/jam pada orang
3. Keluaran urine dan berat jenisnya. dewasa.
lebih dari 30
ml/jam.
3. Urine berwarna merah
3. Observasi warna pada kerusakan otot masif
urine dan hemates karena adanya darah dan
sesuai indikasi. mioglobin.
 4. Permeabilitas kapiler,
4. Resolusi perpindahan kapiler, proses
oedema, inflamasi dan kehilangan
perkirakan cairan.
drainase luka dan 5. Penggantian cairan
kehilangan yang tergantung pada berat
tampak. badan pertama dan
perubahan selanjutnya
5. Timbang BB memperkirakan luasnya
setiap hari, ukur oedema.
LILA, ekstremitas 6. Observasi ketat fungsi
yang terbakar tiap ginjal dan mencegah stasis
hari sesuai atau refleks urine
indikasi. memungkinkan infus cairan
cepat.

6. Kolaborasi
dengan tim medis
awasi hasil
pemeriksaan.
Perfusi jaringan b.d. Aliran darah ke 1. Kaji warna, 1. Pembentukan oedema
penurunan/interupsi perifer adekuat, sensasi, gerakan, dapat terjadi secara cepat,
aliran darah dengan kriteria dan nadi perifer. menekan PD sehingga
arteri/vena hasil: mempengaruhi sirkulasi PD
1. Nadi perifer ke jaringan perifer.
teraba. 2. Meningkatkan aliran
2. Pengisian balik vena dan menurunkan
kapiler baik. oedema.
3. CRT<2 detik. 2. Tinggikan 3. Mengetahui kerusakan
4. Tidak tampak ekstremitas yang aliran darah ke area yang
sianosis. sakit. sakit.
3. Ukur tekanan 4. Meningkatkan sirkulasi
darah yang sakit. darah lokal dan sistemik.
5. Menigkatkan volume
sirkulasi dan perfusi
4. Dorong latihan jaringan.
gerak aktif. 6. Mengawasi terjadinya
penurunan curah jantung.
5. Kolaborasi 7. Perubahan perfusi
dalam pemberian jaringan dan pembentukan
cairan. oedema mengganggu
absorpsi obat.
6. Kolaborasi
dalam pemeriksaan
elektrolit terutama
 natrium, kalium,
kalsium.
7. Kolaborasi
dengan tim medis
menghindari
injeksi IM dan SC.
Nyeri akut b.d. agen Nyeri berkurang 1. Pertahankan 1. Tindakan eksternal ini
cedera fisik dengan kriteria pintu kamar membantu menghemat
hasil: tertutup, kehilangan panas.
1. Klien tidak tingkatkan suhu
mengeluh nyeri. ruangan dan
2. Skala nyeri 2 (1- berikan selimut 2. Menghilangkan tekanan
10) bila diperlukan. pada benjolan tulang
3. Ekspresi wajah 2. Bantu ubah dependen.
dan postur tubuh posisi setiap 2 jam 3. Diperlukan untuk
relaks. jika diperlukan. memblok nyeri.

3. Kolaborasi
pemberian 4. Mengalihkan perhatian
analgetik 30 menit terhadap nyeri.
sebelum perawatan
luka.
4. Ajarkan teknik
nafas dalam dan
distraksi.
Kerusakan integritas Menunjukkan 1. Kaji ukuran, 1. Memberikan informasi
kulit b.d. kerusakan regenerasi jaringan warna, kedalaman dasar tentang kebutuhan
permukaan kulit dengan kriteria luka, perhatikan penanaman kulit dan
hasil: jaringan nekrotik kemungkinan petunjuk
1. Mencapai dan kondisi sekitar tentang sirkulasi pada area
penyembuhan tepat luka. graft.
waktu pada area 2. Menyiapkan jaringan
luka bakar. untuk penanaman dan
penurunan resiko
2. Lakukan infeksi/kegagalan kulit.
perawatan luka 3. Kain nilon/membran
bakar yang tepat silikon mengandung
dan tindakan kolagen porcine peptida
kontrol infeksi. yang melekat pada
permukaan luka sampai
3. Pertahankan lepasnya atau mengelupas
penutupan luka secara spontan kulit
sesuai indikasi. repitelisasi.
4. Menurunkan
pembengkakkan/membatasi
resiko pemisahan graft,
 gerakan jaringan di bawah
graft dapat mengubah
posisi yang mempengaruhi
penyembuhan optimal.
4. Tinggikan area 5. Kulit graft baru dan sisi
graft bila mungkin, donor yang sembuh
pertahankan posisi memerlukan perawatan
yang diinginkan khusus untuk
dan imobilisasi mempertahankan
apabila kelenturan.
diindikasikan. 6. Graft kulit diambil dari
kulit orang itu sendiri atau
orang lain untuk penutupan
sementara pada luka nakar
luas sampai kulit orang itu
5. Cuci sisi dengan siap ditanam.
sabun ringan,
minyaki dengan
krim.

6. Kolaborasi
prosedur bedah.