Journal Reading

19 Februari 2019

PULMONARY HAMARTOMA, A RARE BENIGN TUMOUR OF

THE LUNG – CASE SERIES

Roni Ardian
NIM. 1710245999

Pembimbing: dr. Hariadi Hatta, Sp. BTKV

PPDS-I PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU
PEKANBARU
2019
 Hamartoma paru, tumor jinak langka pada paru – Seri kasus
Tyagi Ruchita, Bal Amajit, Mahajan Divyesh, Nijhawan Raje, Das Ashim

Latar belakang dan objektif : Hamartoma paru, dengan insidensi 0,25 - 0,32%
menyumbang 6% dari nodul paru soliter. Peran radiologi terbatas karena hanya 10 -
30% kasus yang menunjukkan kalsifikasi “popcorn” dan Computed Tomography hanya
dapat mendeteksi sekitar 50% dari hamartoma. Oleh karena itu pemeriksaan sitologi
dan atau histopatologis diperlukan untuk membuat diagnosis yang pasti dan
menyingkirkan keganasan.
Objektif : Karena hamartoma paru merupakan entitas yang jarang terdeteksi pada
pemeriksaan radiografi dan memerlukan pemeriksaan sitologi dan histopatologi untuk
konfirmasi diagnosis, kami menghadirkan sembilan kasus nodul paru soliter yang
didiagnosis sebagai hamartoma paru.
Metode : Penelitian ini secara retrospektif memeriksa rekam medis dan slide dari
lembaga perawatan tersier kami (Institut Pascasarjana Pendidikan dan Penelitian Medis
Chandigarh, India) dan menemukan sembilan kasus hamartoma paru. Tiga kasus
didiagnosis dari sampel Cytology Aspiration Fine Needle yang dipandu CT dan 4 kasus
didiagnosis dari sampel pemeriksaan histopatologi selama 16 tahun (1997 - 2012). Dua
kasus hamartoma paru ditemukan secara tidak sengaja pada otopsi.
Pengamatan : Usia pasien berkisar antara 17 - 63 tahun (rata - rata 46,3 tahun) dengan
perbandingan laki – laki dan perempuan 3,5:1. Ukuran hamartoma bervariasi dari 0,4 -
1,3 cm, dengan diameter rata - rata 1 cm. Sitologi menunjukkan campuran sel epitel
bronkial, adiposit dan fragmen stroma dengan gambaran fibromyxoid dan chondroid.
Gambaran histopatologi menunjukkan lobulus kartilago dan jaringan adiposa yang
berada diantara epitel pernapasan dan stroma mesenchymal.
Kesimpulan : Setiap nodul paru soliter tidak selalu ganas, sangat penting untuk
mendiagnosis hamartoma paru dengan benar karena merupakan neoplasma jinak yang
jarang, namun muncul sebagai nodul paru soliter dan harus dapat dibedakan dengan
keganasan.

1
Pendahuluan
Istilah "Hamartoma" berasal dari kata Yunani yang berarti “cacat tubuh” yang
ditemukan oleh Albrecht (1904) dan mendefinisikannya sebagai malformasi tumor
yang terdiri dari campuran sel yang abnormal dan jaringan yang ditemukan di area
tubuh, pertumbuhan terjadi berkaitan dengan kuantitas, susunan dan tingkat
perkembangan sel. Namun hipotesis terbaru menunjukkan asal neoplastik dari
hamartoma paru sebagai malformasi perkembangan sel. Dengan insidens 0,25 - 0,32%,
hamartoma paru merupakan lesi jinak paru yang jarang dan menyumbang 6% untuk
nodul paru soliter yang juga dapat disebabkan oleh keganasan, metastasis, granuloma
atau tumor jinak lainnya.
Lesi ini bersifat asimtomatis kecuali bila lokasinya berada pada endobronkial sehingga
menyebabkan obstruksi dan terdeteksi secara kebetulan pada radiologi sebagai nodul
paru soliter. Lesi ini memiliki gambaran heterogen pada radiologi sehingga sulit untuk
membedakan hamartoma paru dengan nodul paru soliter lainnya yang berupa
keganasan, metastasis, granuloma atau neoplasma jinak lainnya. Kalsifikasi "popcorn"
yang khas hanya terlihat pada 10-30% kasus dan CT scan dapat mendeteksi sekitar 50%
hamartoma. Oleh karena itu, pemeriksaan sitologi dan atau histopatologi diperlukan
untuk diagnosis pasti dan menyingkirkan keganasan.

Materi dan metode

Penelitian dilakukan dengan analisis retrospektif dari data slide dan rekam medis
Departemen dan Institut Pendidikan Kedokteran Pascasarjana dan Penelitian
Chandigarh, India. Pusat perawatan tersier ini mengungkapkan sembilan kasus
hamartoma paru selama periode 16 tahun ( Januari 1996 - Desember 2012). Dua kasus
hamartoma paru diantaranya adalah temuan pada otopsi. Tiga kasus menjalani sitologi
aspirasi jarum halus yang dipandu CT menggunakan jarum ukuran 22 dan apusan
diwarnai dengan May Grunwald Giemsa, hematoxylin dan eosin. Eksisi nodul paru
dilakukan pada empat kasus dan spesimen dikirim untuk pemeriksaan histopatologi
dengan menggunakan formalin untuk memfiksasi jaringan pada parafin yang diwarnai
dengan hematoxylin dan eosin pada pemeriksaan mikroskopis.

2
Pengamatan
Riwayat klinis
Usia pasien kami bervariasi antara 17 - 63 tahun dengan usia rata-rata 49 tahun.
Perbandingan antara laki – laki dan perempuan adalah 3,5 : 1. Tiga pasien tidak
menunjukkan gejala dan kebetulan terdeteksi memiliki nodul paru soliter di bagian atas
lobus paru kiri, lobus bawah dan atas paru kanan pada pemeriksaan radiologi yang
dilakukan untuk tujuan lain. Salah satu kasus karsinoma sel skuamosa pada lidah yang
dilaporkan dan ditemukan memiliki nodul soliter di lobus atas paru kiri yang dicurigai
sebagai metastasis atau keganasan primer pada paru (Gambar 1).

Gambar 1. FNAC dipandu CT Scan Toraks dari nodul paru soliter dengan kalsifikasi
popcorn yang khas pada parenkim paru kiri.

Pasien dengan hamartoma endobronkial sering datang dengan keluhan pneumonia

berulang, sedangkan dua kasus dengan nodul paru soliter diduga dengan karsinoma
paru. Salah satu kasus otopsi sebelumnya dengan astrositoma temporo-parietal sisi
kanan. Keduanya memiliki lesi fibrokaseosa di apeks dan lobus tengah paru kanan,
dengan diameter nodul 1,3 cm yang merupakan hamartoma paru pada pemeriksaan
histopatologis. Kasus otopsi lainnya adalah kasus karsinoma sel kecil yang telah

3
menyebar ke hilus, kelenjar getah bening paratrakeal dan mediastinum serta ke hati.
Lobus bawah paru kanan menunjukkan nodul berwarna putih yang terbukti menjadi
hamartoma pada pemeriksaan dengan mikroskop.

Temuan sitologi
Ada beberapa sel epitel bronkial yang tersebar pada apusan. Gambaran sitologi klasik
yang terlihat adalah sel epitel berbentuk kumparan bercampur jaringan adiposa dalam
jaringan tulang rawan. Namun dalam satu kasus jumlah sel epitel sedikit dan komponen
yang dominan adalah jaringan mesenkim berupa kumparan yang tertanam dalam
jaringan fibromyxoid. Satu kasus juga menunjukkan fokus kalsifikasi (Gambar 2).

Gambar 2. Apusan FNAC menunjukkan (a). Jaringan stroma tulang rawan pada
apusan. (b). Sel berbentuk kumparan pada jaringan stroma tulang rawan. (c). kelompok
sel berbentuk kumparan dan fragmen tulang rawan. (d). Fokus kalsifikasi pada apusan
tulang rawan.

Temuan histopatologi
Sebanyak enam kasus dipelajari secara histologi. Spesimen yang dieksisi meliputi
nodul padat dan keras 0,2 - 1,3 cm dengan ukuran rata-rata 1 cm. Bagian yang dipotong
berwarna putih keabu-abuan dengan lobulus tulang rawan mengkilat. Secara

4
mikroskopis lesi berbatas tegas, tidak berkapsul yang terdiri dari lobulus kartilago
dewasa dan dipisahkan oleh celah yang berada diantara lapisan sel kuboid hingga sel
epitel kolumnar saluran napas yang membentuk kelenjar di beberapa tempat. Jaringan
adiposa, stroma fibrokonektif, sel otot polos berbentuk kumparan dan fokus kalsifikasi
tampak bercampur dengan tulang rawan (Gambar 3). Parenkim paru di sekitarnya tidak
tampak dan menunjukkan endapan pigmen antrakotik. Namun, tidak ada endapan
pigmen antrakotik yang terlihat di dalam lesi.

Gambar 3. (a). Gambaran fotomikrograf histopatologi menunjukkan tulang rawan

hialin, jaringan adiposa, stroma fibrokonnektif. (b). Otot polos berbentuk kumparan.
(c). Lobulus kartilago dewasa dengan celah yang berada diantara sel epitel pernapasan
berbentuk kuboid ke kolumnar yang membentuk kelenjar (d). Celah yang dibatasi oleh
sel epitel pernapasan.

Diskusi
Hamartoma paru adalah tumor yang langka dengan insidens 0,25 - 0,32% pada populasi
umum. Insidens puncak dilaporkan antara dekade keenam dan ketujuh, dengan
perbandingan 2:1 atau 3:1 dan dominan laki-laki. Dalam penelitian kami, usia kasus
berkisar antara 17 - 63 tahun (rata - rata 49 tahun) dengan perbandingan laki-laki dan
perempuan 3,5:1. Pada gambaran radiologi, bayangan bulat dengan batas yang jelas
pada parenkim paru yang tampak normal dengan fokus kalsifikasi dan pasien tanpa

5
gejala sangat memungkinkan suatu hamartoma. Namun kalsifikasi popcorn yang khas
hanya tampak 10-30% pada radiografi dada. CT scan lebih sensitif untuk mendeteksi
kalsifikasi dan jaringan adiposa pada sekitar 50% hamartoma namun sulit untuk
membedakan antara lesi jinak dan lesi ganas.
Biopsi menggunakan bronkoskopi transbronkial dengan serat optik fleksibel telah
disarankan sebagai teknik lini pertama untuk mendiagnosis hamartoma endobronkial.
Hamartoma yang terletak di perifer dapat didiagnosis dengan transtorasik FNAC.
Komponen epitel diwakili lembaran kecil, seragam, kuboid, sel epitel bronkial
kolumnar dan inti kosong. Komponen mesenkim lebih halus dan diwakili oleh jaringan
seperti lemak, otot polos, tulang rawan, jaringan fibrosa dan kadang-kadang tulang.
Fibromyxoid stroma tampak seperti jaringan stroma yang bercampur dengan sel
spindled dan jaringan tulang rawan yang terlihat padat, mengkilat dengan sedikit
refraktil homogen dengan atau tanpa lacunae dapat membantu mengidentifikasi lesi ini
dengan pemeriksaan sitologi. Apusan aspirasi pada hamartoma paru memiliki sel yang
kurang baik karena sifat lesi yang padat atau sel dengan granular kromatin menyerupai
tumor neuroendokrin.
Hughes dkk menunjukkan spesifisitas sebanyak 78% dan tingkat positif palsu sebanyak
22% dengan menggunakan FNA. Diagnosis positif palsu yang paling umum adalah
tumor karsinoid, adenokarsinoma dan karsinoma sel kecil. Sebagian kecil stroma dan
komponen sel epitel menyebabkan tingkat positif palsu yang tinggi dalam penelitian
tersebut. Hamartoma paru dapat salah didiagnosis sebagai tumor karsinoid,
adenokarsinoma, karsinoma sel kecil, karsinoma kistik adenoid, karsinoma
mukoepidermoid, tumor sel granular, karsinoma bronkogenik, sarkomatoid karsinoma
atau granulomata terinfeksi pada sitologi. Pemeriksaan apusan yang teliti dapat
menunjukkan sel epitel bronkial yang bercampur dengan jaringan adiposa dalam
matriks tulang rawan sehingga dapat membantu mengidentifikasi lesi ini dengan benar.
Umumnya hamartoma terletak intraparenkim, sedangkan hamartoma yang terletak di
endobronkial 10-20% dari hamartoma. Pada penelitian ini ada 8 hamartoma yang
terletak intraparenkim dan 1 hamartoma endobronkial. Ukuran lesi intraparenkim ini
berkisar dari 1 - 8 cm, ukuran maksimal yang pernah dilaporkan adalah 25,5 × 17,5 ×
6,5 cm dengan berat 1.134 gram. Ukuran rata-rata lesi dalam penelitian kami adalah 1

6
cm. Berdasarkan histopatologi hamartoma paru memiliki berbagai komponen seperti
lemak, tulang rawan, jaringan fibrosa, epitel dan jarang terdapat sumsum tulang.
Hamartoma dapat diklasifikasikan sebagai lipomatosa atau kondromatosa tergantung
dari komponen yang dominan. Terkadang kondroma bronkial dapat dikacaukan oleh
hamartoma endobronkial, namun tidak adanya lemak dan stroma mesenkim dapat
membedakan kondroma bronkial dari hamartoma.
Hamartoma paru merupakan neoplasma jinak yang timbul pada jaringan ikat di bawah
dinding bronkus kecil. Celah dan ruangan antara sel epitel terbentuk karena masuknya
permukaan epitel di antara lobulus yang memperluas jaringan ikat dan tulang rawan.
Ada laporan kasus yang langka bahwa adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa atau
sarkoma yang timbul dari hamartoma paru. Tidak ada atypia nuklir, nekrosis,
peningkatan aktivitas mitosis atau perubahan sarkomatoid yang diamati dalam salah
satu kasus kami. Beberapa penelitian mengatakan adanya peningkatan kejadian
keganasan dalam kasus dengan hamartoma. Namun tidak ada hubungan patofisiologis
yang terjadi antara hamartoma paru dan terjadinya karsinoma paru. Hal ini dijelaskan
oleh fakta bahwa penyelidikan untuk keganasan di paru dapat mendeteksi kejadian
hamartoma yang tanpa gejala.
Ada laporan dari lembaga kami mengenai nodul paru soliter yang diduga merupakan
metastasis kanker pada paru pasien yang diketahui memiliki keganasan primer ternyata
merupakan hamartoma paru pada pemeriksaan sitologi. Dua kasus otopsi pada
penelitian kami juga diketahui berasal dari kasus keganasan yang berbeda (satu dari
karsinoma sel kecil paru dan yang lainnya dari temporo-parietal astrositoma) dan
ditemukan memiliki nodul paru soliter yang terbukti menjadi hamartoma pada
pemeriksaan mikroskop.
Pengobatan untuk hamartoma paru terdiri dari enukleasi, reseksi irisan dengan
lobektomi, pneumonektomi walaupun jarang, tergantung dari ukuran, lokasi dan
pertumbuhan hamartoma, ada atau tidak adanya gejala dan perubahan parenkim yang
permanen.

7
Kesimpulan
Setiap nodul paru soliter tidak selalu ganas. Sangat penting untuk mendiagnosis
hamartoma paru dengan benar karena merupakan neoplasma yang jarang namun jinak
yang muncul sebagai nodul paru soliter dan harus bisa membedakannya dengan
keganasan. Walaupun nodul paru soliter muncul tanpa gejala, dalam kasus dengan
keganasan yang diketahui, mungkin tidak selalu ganas dan bisa berubah menjadi
hamartoma paru yang jinak. Sangat penting bagi patologi anatomi untuk melakukan
pemeriksaan sitologi dan histopatologi dan memikirkan hamartoma paru dalam kasus
yang muncul sebagai nodul paru soliter untuk mencapai diagnosis yang benar dan
membedakan dengan keganasan.