[LAPORAN KASUS] Februari 10, 2019

PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP

PENYAKIT ANAK

Nama : Abdul Rahman

No. RM/Ruang : 22.17.31/ IIA
Tanggal Masuk : 31Januari 2019
Dokter : dr.Khainir Akbar, Sp.A

I. Identitas Pribadi
Nama Pasien : Abdul Rahman
Umur : 9 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Orang Tua
Ayah Ibu
Nama : M. Yunus (alm) Nama : Hasnawati
Usia :- Usia : 44 Tahun
Pekerjaan : - Pekerjaan: PNS
Pendidikan : - Pendidikan: S2
Alamat : Dsn IV Jl. Pelaksanaan Bandar Setia
Agama/Suku : Islam/Mandailing

II. Riwayat Penyakit Saat ini

Keluhan Utama : Demam
K. Tambahan : Muntah, mencret, batuk
Telaah :
Pasien laki-laki usia 9 tahun dibawa ibunya ke Rumah Sakit Haji Medan dengan
keadaan sakit sedang, ibu pasien mengatakan anaknya demam tinggi. Demam bersifat
naik turun dan sering berulang namun memberat sejak 2 hari yang lalu sebelum dibawa
ke RS. Demam meningkat pada malam hari.
Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak yang dirasakan sejak kurang lebih 2 bulan.
Batuk disertai dengan dahak yang berwarna kehijauan, batuk berdarah (-).

STASE ANAK 1
 [LAPORAN KASUS] Februari 10, 2019

Pasien juga mengeluhkan adanya mual(+), muntah(+) yang berisi apa yang dimakan
oleh pasien, pasien juga mengalami mencret 5x/hari berwarna hijau tanpa lendir dan
darah.
Pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan.

Riwayat Penyakit yang Pernah diderita : TB (± 1 tahun yang lalu), DHF

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :-
Riwayat Penggunaan Obat :-
Riwayat Alergi Obat : Tidak ada

Riwayat Kelahiran : SC
a. Ditolong Oleh : Dokter
b. Keadaan saat lahir : tidak segera menangis
c. BBL : 2.800 gram
PBL : 50 cm
LK : Ibu Os lupa
Riwayat Imunisasi : Imunisasi Dasar lengkap
BCG :1 kali
Polio : 4kali
Hepatitis B : 4 kali
DPT : 3 kali
Campak : 1 kali
Lainnya : Booster tidak dilakukan

STASE ANAK 2
 [LAPORAN KASUS] Februari 10, 2019

Riwayat Perkembangan :
Menegakkan kepala : Usia 6 bulan
Membalikkan badan : Usia 6 bulan
Duduk : Usia 12 bulan
Merangkak : Usia 24 bulan
Berdiri : Usia 36 bulan
Berjalan : Usia 48 bulan
Berbicara : Usia - bulan

RIWAYAT NUTRISI
0 – 6 bulan
ASI :-
Lainnya : Susu Formula

6 – 8 bulan
ASI :-
Makan Pagi/siang/malam : 3 kali/hari
Makanan Selingan (Snack): -
Lainnya : Susu formula, semau anak.

8 – 12 bulan
ASI :-
Makan Pagi/siang/malam : 3 kali/hari
Makanan Selingan (Snack): -
Lainnya : Susu formula, semau anak.

12 – 23 bulan
ASI :-
Makan Pagi/siang/malam : Nasi diberikan 3 kali/hari
Makanan Selingan (Snack): Biskuit/ roti, Buah-buahan 2 kali/hari
Lainnya : Susu formula, semau anak.

STASE ANAK 3
 [LAPORAN KASUS] Februari 10, 2019

Glasgow Coma Scale

RESPONSE SCORE

EYE

Membuka mata spontan (normal) 4

Dengan kata-kata akan membuka mata bila diminta 3
4
Membuka mata bila diberikan rangsangan nyeri 2
Tidak membuka mata walaupun dirangsang nyeri 1
VERBAL

Bicara jelas atau tersenyum menurut perintah 5

Menangis tapi bisa dibujuk 4
Menangis tidak bias dibujuk 3 5

Gelisah, agitasi 2
Tidak ada respon 1
MOTORIK

Dapat menggerakan seluruh ekstremitas sesuai dengan permintaan 6

Dapat menggerakkan ekstremitas secara terbatas karena nyeri 5
(lokalisasi nyeri)
Respons gerakan menjauhi rangsang nyeri (menarik karena nyeri) 4 6

Fleksi ekstremitas karena nyeri 3

Ekstensi ekstremitas karena nyeri 2
Tidak ada respons berupa gerak 1

TOTAL 15 15

Nilai 12 – 14: Gangguan Kesadaran Ringan

Nilai 9 – 11 : Gangguan Kesadaran Sedang
Nilai  8 : Coma

STASE ANAK 4
 [LAPORAN KASUS] Februari 10, 2019

PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan Umum
Kesan Keadaan Sakit : Tampak sakit ringan sedang
Sensorium : - Kualitatif : Compos Mentis
- Kuantitatif : GCS 15 (E=4, V=5, M=6)
Nadi : 80 x/i reguler
Pernafasan : 24 x/i
Temperature : 400C

Data Antropometri
Berat Badan : 20 Kg
Tinggi Badan : 119 cm
Lingkar Kepala : 43 cm

Status Gizi
20
Menurut BB/umur : x100%  71,4% (BB Kurang)
28
119
x100%  88,8%
Menurut TB/umur : 134 (TB Kurang)
20
x100%  86,9%
Menurut BB/TB : 23 (Gizi kurang)
Lingkar kepala : 43cm ( mikrocepali)

II. Pemeriksaan Fisik

 Kulit
a. Sianosis : Tidak ditemukan
b. Ikterus : Tidak ditemukan
c. Pucat : Tidak ditemukan
d. Turgor : Baik
e. Edema : Tidak ditemukan
f. Lainnya :-
 Rambut : Hitam dan tidak mudah dicabut
 Kepala : Mikrocepali

STASE ANAK 5
 [LAPORAN KASUS] Februari 10, 2019

a. Wajah : Dismorfik (tidak)

b. Mata
 Palpebra
 Edema : Tidak
 Lainnya :-
 Konjungtiva
 Pucat : tidak
 Hiperemis : Tidak
 Sekret : Tidak
 Lainnya :-
 Sklera
 Ikterus : Tidak
 Lainnya : -
 Pupil
 Isokor : Ya
 Refleks Cahaya : +/+
 Lainnya :-

c. Hidung : Simetris, sekret (-)

d. Mulut
 Bibir : Dalam batas normal
 Gusi : Dalam batas normal
 Palatum : Dalam batas normal
 Lidah : Dalam batas normal
 Tonsil : Dalam batas normal
 Faring : Dalam batas normal
e. Telinga : Dalam batas normal

 Leher : Dalam batas normal

a. Kelenjar getah bening
 Pembesaran : ya
 Jumlah : multiple

STASE ANAK 6
 [LAPORAN KASUS] Februari 10, 2019

 Ukuran : ± 1cm
b. Kaku kuduk : Tidak dilakukan pemeriksaan

 Thoraks
a. Paru
 Inspeksi : Simetris dikedua lapang paru
 Palpasi : Stem fremitus paru kanan=kiri
 Perkusi : Sonor kedua lapangan paru
 Auskultasi : vesikuler kedua lapangan paru, suara tambahan ronkhi (+) paru
kiri
b. Jantung
 Auskultasi : Suara jantung I dan suara jantung II normal, Gallop(-), Murmur(-)
 Abdomen
a. Inspeksi : Simetris
b. Palpasi
 Nyeri tekan : tidak
 Turgor : baik
 Ascites : Tidak ditemukan
 Hepar : Tidak teraba
 Lien : Tidak teraba
 Massa : Tidak ditemukan
c. Perkusi : Timpani
d. Auskultasi : Peristaltik (+) normal
 Ekstremitas : Teraba hangat Edema : - CRT: < 2 detik
Lainnya :-
 Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Anus/Rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan Neurologis
a. R. Fisiologis : Tidak dilakukan pemerikaan
b. R. Patologis : Tidak dilakukan pemerikaan
c. R. Meningeal : Tidak dilakukan pemerikaan

STASE ANAK 7
 [LAPORAN KASUS] Februari 10, 2019

DIAGNOSA BANDING
1. TB paru
2. Pneumonia
3. ISPA

DIAGNOSA SEMENTARA
TB Paru

TERAPI SEMENTARA (IGD)

1. IVFD RL 30 gtt/i
2. PCT 300mg/6 jam
3. L. bio 2x1
4. Cetirizine 2x1cth
5. Diet : Makanan Biasa(MB)
• Diet : MB
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah lengkap
2. Foto thoraks

STASE ANAK 8
 [LAPORAN KASUS] Februari 10, 2019

HASIL LABORATORIUM
Tanggal 31 januari 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Haemoglobin 13,1 g/dl 11-12,5
Hitung eritrosit 4,5 10*6/uL 3,8-5,8
Hitung leukosit 35. 590 /uL 5.000-15.000
Hematokrit 38,9 % 32-42
Hitung trombosit 568.000 /uL 181.000-521.000
Index eritrosit
MCV 87,5 fL 69-93
MCH 29,5 Pg 26-34
MCHC 33,7 % 32-36
Hitung jenis leukosit
Eosinofil 0 % 1-3
Basofil 0 % 0-1
N.Stab 0 % 2-6
N.Seg 95 % 53-75
Limfosit 2 % 20-45
Monosit 2 % 4-8
LED 58 Mm/jam 0-10

HASIL FOTO THORAKS

Sinus costoprenicus normal. Diapragma normal
Jantung : Besar dan bentuk normal
Paru : Infiltrat diapex kiri
Kesan : TB Paru

STASE ANAK 9
 [LAPORAN KASUS] Februari 10, 2019

Diagnosis Kerja
 Tb Paru
Terapi
1. IVFD RL 20 gtt/i
2. Inj.Ceftriaxone 1,5gr/24jam
3. Inj. Paracetamol 300mg/6 jam K.P
4. Inj. Ranitidine 20mg/12 jam
5. Rifampisin tab200 mg 1x1
6. Isoniazid tab 200 mg 1x1
7. Pirazinamid tab 300 mg 2x1
8. Nebul Ventolin/ 8 jam

STASE ANAK 10
 [LAPORAN KASUS] Februari 10, 2019

FOLLOW UP

Tanggal S O A P

01/02/2019  Demam(+) Sensorium: Obs.febris  Tirah baring / Rawat Inap

naik turun Kualitatif: compos  IVFD RL 20 gtt/i makro
 Batuk(+) mentis  Inj.ceftriaxone1,5gr/24jam
berdahak Kuantitatif: GCS15  Cetirizine syr 2x1 cth
 Pilek (+) (E4 M5 V6 )  Inj. Ranitidin 20mg/ 12 jam
 Mual (+) Tampak Sakit  Inj. Paracetamol
 Muntah (+) Sedang 300mg/6jam k.p
 Nafsu Makan HR: 108x/i (60-  Nebul fentolin/12jam
95x/i)
turun  L. Bio sachet 2x1
RR: 21x/i (14-
 BAB
22x/i)
(mencret)
T: 39,3 oC (36,5-
 BAK (+)
37,5 oC
normal
BB : 20kg
TB : 119cm

02/01/2019  Demam(+) Sensorium: Obs. febris  Tirah baring / Rawat Inap

naik turun Kualitatif: compos  IVFD RL 20gtt/i (makro)
 Batuk(+) mentis  Inj.ceftriaxone1,5gr/24jam
berdahak Kuantitatif: GCS15  Cetirizine syr 2x1 cth
 Pilek (+) (E4 M5 V6 )  Inj. Ranitidin 20mg/ 12 jam
 Mual (-) Tampak Sakit  Inj. Paracetamol
Sedang

STASE ANAK 11
 [LAPORAN KASUS] Februari 10, 2019

 Muntah (-) HR : 84x/i(60- 300mg/6jam k.p

 Nafsu Makan 95x/i)  Nebul fentolin/12jam
turun RR : 52x/i (14-  L. bio sachet 2x1
 BAB 22x/i)  Zinc 1x 2cth
(mencret) T : 37,8oC(36,5-

 BAK (+) 37,5 oC

normal BB : 20kg
TB : 119cm

03/02/2019  Demam(+) Sensorium: Obs.febris  Tirah baring / Rawat Inap

naik turun Kualitatif: compos  Inj.ceftriaxone1,5gr/24jam
 Batuk(+) mentis  Cetirizine syr 2x1 cth
berdahak Kuantitatif: GCS15  Inj. Ranitidin 20mg/ 12 jam
 Pilek (+) (E4 M5 V6 )  Inj. Paracetamol
 Mual (-) Tampak Sakit 300mg/6jam k.p
 Muntah (-) Sedang  Nebul fentolin/12jam
 Nafsu Makan HR : 84x/i(60-  L. bio sachet 2x1
95x/i)
turun  Zinc 1x 2cth
RR : 46x/i (14-
 BAB (+)
22x/i)
BAK (+)
T : 37,9oC(36,5-
normal
37,5 oC
BB : 20kg
TB : 119cm

04/02/2019  Demam(+) Sensorium: TB Paru  Tirah baring / Rawat Inap

naik turun Kualitatif: compos  IVFD RL 20gtt/i (makro)
 Batuk(+) mentis  Inj. Ceftriaxon 1,5gr/24 jam
berdahak Kuantitatif: GCS15  Inj.ranitidine 20mg/12 jam
 Pilek (+) (E4 M5 V6 )  Cetirizine syr 2x1cth
 Mual (-) Tampak Sakit  Paracetamol syr 3x1cth

STASE ANAK 12
 [LAPORAN KASUS] Februari 10, 2019

 Muntah (-) Sedang  Isoniazid 1x200mg

 Nafsu Makan HR : 88 x/i(60-  Pirazinamid 2x300mg
turun 95x/i)  Rifampicin 1x200mg
 BAB (+) RR : 52 x/i(14-
BAK (+) 22x/i)
normal T : 38,4oC(36,5-
37,5 oC
BB : 20kg
TB : 119cm
Skor TB:
Kontak (2)
Demam (1)
Batuk (1)
BB menurun (1)
KGB multiple (1)
Rontgen (1)
Jumlah : 7

STASE ANAK 13
 [LAPORAN KASUS] Februari 10, 2019

05/02/2019  Demam(+) Sensorium: TBParu  Tirah baring / Rawat Inap

naik turun Kualitatif: compos  IVFD RL 20gtt/i (makro)
 Batuk(+) mentis  Inj. Ceftriaxon 1,5gr/24 jam
berdahak Kuantitatif: GCS15  Inj.ranitidine 20mg/12 jam
 Pilek (+) (E4 M5 V6 )  Cetirizine syr 2x1cth
 Mual (-) Tampak Sakit  Paracetamol syr 3x1cth
 Muntah (-) Sedang  Isoniazid 1x200mg
 Nafsu Makan HR : 88 x/i(60-
 Pirazinamid 2x300mg
95x/i)
turun  Rifampicin 1x200mg
RR : 32 x/i(14-
 BAB (+)
22x/i)
BAK (+)
T : 38,2oC(36,5-
normal
37,5 oC
BB : 20kg
TB : 119cm

06/02/2019  Demam (-) Sensorium: TB Paru  Tirah baring / Rawat Inap

 Batuk (+) Kualitatif: compos  IVFD RL 20gtt/i (makro)
 Pilek (+) mentis  Inj. Ceftriaxon 1,5gr/24 jam
 Mual (-) Kuantitatif: GCS15  Inj.ranitidine 20mg/12 jam
 Muntah (-) (E4 M5 V6 )  Cetirizine syr 2x1cth
 Nafsu Makan Tampak Sakit  Paracetamol syr 3x1cth
Sedang
(+)  Isoniazid 1x200mg
HR : 88 x/i(60-
 BAB (+)  Pirazinamid 2x300mg
95x/i)
normal  Rifampicin 1x200mg
RR : 28 x/i(14-
 BAK (+)
22x/i)
normal
T : 37,3oC(36,5-
37,5 oC

STASE ANAK 14
 [LAPORAN KASUS] Februari 10, 2019

07/02/2019  Demam (-) Sensorium: TB paru  Tirah baring / Rawat Inap

 Batuk (+) Kualitatif: compos  Isoniazid 1x200mg
 Pilek mentis  Pirazinamid 1x600mg
(+)sesekali Kuantitatif: GCS15  Rifampicin 1x200mg
 Mual (-) (E4 M5 V6 )

 Muntah (-) Tampak Sakit

 Nafsu Makan Ringan

(+) HR : 88 x/i(60-
95x/i)
 BAB (+)
RR : 28 x/i(14-
normal
22x/i)
 BAK (+)
T : 37,1oC(36,5-
normal
37,5 oC

08/02/2019  Demam (-) Sensorium: TB Paru  Isoniazid 1x200mg

 Batuk Kualitatif: compos  Pirazinamid 1x600mg
(+)sesekali mentis  Rifampicin 1x200mg
 Pilek Kuantitatif: GCS15  PBJ
(+)sesekali (E4 M5 V6 )

 Mual (-) Tampak Sakit

 Muntah (-) Ringan

 Nafsu Makan HR : 80 x/i(60-

(+) 95x/i)
RR : 20 x/i(14-
 BAB (+)
22x/i)
normal
T : 37oC(36,5-
 BAK (+)
37,5 oC
normal

STASE ANAK 15
 [LAPORAN KASUS] Februari 10, 2019

DIAGNOSIS AKHIR
TB Paru
Terapi yang diberikan
 Isoniazid 1x200mg
 Pirazinamid 1x600mg
 Rifampicin 1x300mg

STASE ANAK 16
[LAPORAN KASUS] Februari 10, 2019

STASE ANAK 17