RUMAH SAKIT MISI LEBAK

Jl. Multatuli No. 41 Rangkasbitung 42311 Lebak – Banten

Telp. 0252-201014 Fax. 0252-203390
e-mail : rsmisilebak@gmail.com

No. : /Rad-RSM/IX/18

Hal. : PermohonanPenghentian pesawat rontgen Gigi

Kepada Yth,

Badan Pengawas Tenaga Nuklir ( BAPETEN)

Jl. Gajah Mada No. 8

Jakarta

Dengan hormat,

Bersam dengan surat ini Kami dari Rumah Sakit Misi Lebak bermaksud ingin mengajukan

Parmohonan Penetapan penghentian kegiatan Peamanfaatan sumber radiasi Pengion.

Adapun data sumber radiasi Pengion sebagai berikut :

Nama Alat : Siemens F 100/20

Merk/Type : 1815120 X04411

No. Seri : 16624

No. Izin : 005102.1.204.00000.160615

Adapun permohonan yang ingin kami sampaikan adalah penghentian kegiatan oprasional pesawat Sinar-X
yang Rusak dan sudah tidak dipergunakan lagi.

Demikianlah permohonan ini kami buat dengan sebenarnya.

Rangkasbitung, 10 September 2018

Hormat Kami,

Drg. Denny Hardianto, MPH,

Direktur