Laporan Kasus

Cedera Saraf Obturator: Yang Sering Terjadi Prosedur

TOT

Sling transvaginal mid-urethral telah menjadi pilihan tindakan bedah yang paling
disukai untuk wanita yang mengalami inkontinensia urin. Namun, berbagai komplikasi telah
dilaporkan untuk operasi ini terjadi terutama selama penetrasi ruang retropubik. Ini dapat secara
negatif mempengaruhi kualitas hidup pasien. Perawatan dini meningkatkan kemungkinan
normalisasi lengkap fungsinya. Dalam laporan kasus ini kami menyajikan kasus cedera saraf
obturator yang didiagnosis dan diobati pada tahap awal setelah operasi TOT

PENDAHULUAN

Inkontinensia urin akibat stres adalah masalah kesehatan masyarakat yang utama yang
mempengaruhi 20% wanita dan mengganggu kualitas hidup. Karena kemanjuran, keamanan, dan
kemudahan aplikasi, sling midurethral transvaginal telah menjadi pilihan tindakan bedah yang
paling disukai [1]. Namun, berbagai komplikasi telah dilaporkan dari operasi ini terjadi terutama
selama penetrasi ruang retropubik. Meskipun sebagian besar komplikasi adalah komplikasi kecil
seperti perforasi kandung kemih, namun komplikasi seperti cedera pembuluh darah atau usus,
cedera saraf, perkembangan hematoma adalah komplikasi yang mungkin berakibat fatal. Untuk
mengurangi komplikasi ini, sebagai metode alternatif, metode transobturator tape (TOT) telah
dikembangkan oleh Delorme [2]. Namun, metode TOT bukan metode bebas risiko dan
komplikasi seperti infeksi, erosi, dan myositis telah dilaporkan dalam beberapa literatur [3].
Dilaporkan bahwa pada 5% kasus mengalami nyeri kaki dan membaik dalam satu
bulan dengan terapi analgesik [4]. Cedera saraf dilaporkan pada 0,7-0,9 / 1000 setelah operasi
sling midurethral [5]. Dalam laporan kasus ini, kami menyajikan kasus kerusakan saraf obturator
yang didiagnosis dan diobati pada tahap awal setelah operasi TOT
LAPORAN KASUS

Pasien dirujuk ke kami karena rasa sakit di kaki kanan, keterbatasan, dan
ketidakmampuan untuk berjalan pada hari kedua pasca operasi sling midurethral (Safyre,
Promedon) yang dilakukan untuk mengatasi inkontinensia urin. Ketika pasien dirawat di rumah
sakit, tercatat bahwa adduksi paha terganggu. Pasien mengeluh mengenai ketidakmampuan
adduksi dan parestesia pada paha kanan dan dia tidak bisa berjalan secara independen karena
kehilangan kekuatan motorik. Gejala otot adduktor kanan ini dianggap sebagai kelumpuhan saraf
obturator. Dalam magnetic resonance imaging (MRI) pada bagian koronal, pita (panah tipis)
diamati lewat sangat dekat dengan bundel obturator (panah tebal) di fossa obturator kanan
(Gambar 1 (a) -1 (b)). Hal ini dikonfirmasi pada bagian aksial (Gambar 1 (c) -1 (d)). Dalam
ultrasonografi pelvis, kami tidak mendeteksi edema atau hematoma di sekitar pita (Gambar 1
(e)). Methylprednisolone 48 mg, niasin, 250 mg, dan piridoksin 250 mg per hari, diberikan
kepada pasien. Pada hari ke lima pasca operasi, sistoskopi dilakukan karena gejalanya menetap.
Dalam sistoskopi, kandung kemih dan uretra terlihat utuh. TOT yang sebelumnya telah diambil
dan minisling baru dilakukan pada sesi yang sama. Gejala pasien menurun secara dramatis pada
hari pertama pasca operasi. Terbatasnya fleksi dan aduksi berkurang dan nyeri tungkai berkurang
secara signifikan pada tungkai kanan. Pasien mulai berjalan dengan bantuan. Pasien dipulangkan
pada hari ketiga pasca operasi tanpa masalah. Untuk memperjelas kelumpuhan saraf obturator,
penyelidikan elektrofisiologi (ENG-EMG) dilakukan. Tidak ada temuan patologis yang diamati
dalam elektromiografi pertama, yang dilakukan pada hari ke-19 operasi, dan saraf motorik
tibialis posterior dan saraf sensorik sural semuanya normal (Gambar 1 (f)). Temuan
elektrofisiologis pada otot-otot persarafan femoralis dan otot-otot persarafan obturator berada
dalam batas normal. Degenerasi aksonal parsial atau total pada saraf tidak dapat dideteksi hingga
3 minggu secara elektrofisiologis. Dengan menggunakan pengetahuan ini, ahli saraf yang
melakukan penyelidikan elektromiografi membutuhkan pemeriksaan kedua untuk
mengklarifikasi degenerasi aksonal dari saraf obturator kanan. Dalam investigasi ENG-EMG
kedua, pada minggu ke-6, pseudomiotonia, potensi fibrilasi, dan gelombang tajam positif diamati
pada otot adduktor magnus kanan pada jarum EMG yang berarti telah terjadi degenerasi aksonal
parsial dari saraf obturator kanan. Temuan elektrofisiologis di semua saraf dan otot di kaki kanan
masih dalam batas normal (saraf tibial posterior, saraf fibula, saraf femoral, dan saraf sural).
Degenerasi aksonal saraf obturator ini sesuai dengan temuan klinis pasien
DISKUSI

Meskipun rute transobturator diadopsi lebih aman daripada jalur retropubik, pada
kedua metode sling midurethral transvaginal, komplikasi yang signifikan telah ditunjukkan.
Menurut data yang dilaporkan ke sistem oleh Manufacturer and User Facility Device Experience
Database (MAUDE) pada tahun 2004, ada dua kasus neuropati yang dilaporkan dalam 89
komplikasi terkait TOT [6]. Saraf obturator adalah saraf motorik sensorik campuran yang
dibentuk oleh akar saraf tulang belakang L2-L4. Saraf ini menginervasi kulit medial paha dan
tungkai, otot adduktor tungkai, dan proprioseptor sendi pinggul dan lutut. Setelah keluar dari
sumsum tulang belakang, saraf ini terletak pada otot psoas dan melewati panggul minor. Pada
dinding samping pelvis, ia terletak anteroinferior dan meninggalkan pelvis dengan melewati
foramen obturator [7]. Cedera saraf obturator juga dapat terjadi selama persalinan macet atau
penggunaan forsep. Juga dapat terjadi setelah perbaikan hernia obturator, prosedur TVT atau
TOT, dan operasi pinggul [8, 9]. Klinisnya adalah nyeri yang menjalar, diperburuk dengan rotasi
dan ekstensi internal yang terlokalisasi anteroinferior ke daerah inguinalis dan paha. Pada
pemeriksaan, paresthesia atau hypoesthesia dan hilangnya fungsi motorik pada otot adductor
dapat dilihat. Diagnosis biasanya didasarkan pada temuan klinis. Temuan denervasi dalam
elektromiografi (EMG) tidak lebih spesifik. Computed tomography (CT) dan magnetic
resonance imaging (MRI) hanya membantu dalam situasi seperti tumor, hematoma yang
menyebabkan efek timbulnya massa. Penurunan gejala dengan infiltrasi anestesi lokal ke daerah
adalah metode yang efektif yang dapat digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis [8, 10].
Tidak dianjurkan untuk mengganti mesh baru saat manajemen, setelah eksisi mesh
karena erosi mesh. Tetapi dapat dianjurkan pada kasus-kasus hasil yang gagal tanpa erosi mesh
atau untuk kasus-kasus kakambuhan [7]. Dalam kasus kami, kami telah mengganti minisling
baru pada operasi kedua karena erosi mesh tidak ada. Kami lebih suka minisling untuk
mengurangi komplikasi
Jika metode pengobatan konservatif seperti blok saraf obturator untuk menghilangkan
gejala tidak cukup, eksplorasi bedah dan perbaikan atau pencangkokan saraf primer dapat
diterapkan. Pengobatan dini saraf obturator yang cedera sering menghasilkan pemulihan motorik
lengkap seperti pada pasien kami [11, 12]. Namun untuk pemulihan fungsional pada saraf
sensorik dan motorik cukup terhambat.
KESIMPULAN

Cedera saraf obturator merupakan komplikasi jarang dari operasi sling midurethral
transvaginal. Hal ini dapat menyebabkan gejala seperti nyeri, paresthesia, dan keterbatasan
fungsi motorik yang secara negatif mempengaruhi kualitas hidup. Perawatan dini meningkatkan
kemungkinan normalisasi fungsi secara lengkap.