Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bandung
Di
Jl. Raya soreang Km. 17 Soreang –
Kabupaten Bandung
Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk penerbitan Surat Izin Praktik Perawat
(SIPP) dari Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Bandung. Sebagai bahan pertimbangandengan ini kami Lampirkan :
1. Pas Foto latar merah ukuran 4x6 Sebanyak 2Buah
2. Foto copy KTP
3. Surat Keterangan Sehat/KIR Dokter
4. Surat Permohonan Penerbitan SIPP
5. Fotocopy STR (Legalisir)
6. Fotocopy Ijazah Terakhir
7. Surat Keterangan Bekerja/Melaksanakan Tugas dari Instansi/Tempat Kerja
8. Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian, kerjasama dan
bantuanBapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.
Bandung,
Pemohon,
Materai 6.000
(_________________________)
SURAT PERNYATAAN
Telepon : 082240694259
1. Segala data yang diinput dan dokumen yang diupload adalah asli dan benar
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah diupload tidak sah dan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Bandung,
Yang menyatakan,
Materai 6.000
(.............................................)
Lembar Ceklist Kelengkapan Persyaratan SIPP
SILONCER – SAMIRINDU Online Single Submission
Nama : Ela Khoirunnisa
Alamat E-Mail : khoirunnisa.cha@gmail.com
NIRA : 32730295924
NPWP : 98.457.044.0-444.000
Nomor Telpon : 082240694259
Lembar Ceklist Kelengkapan Persyaratan SIPP wajib di tempel didepan maff coklat
bersegel dan Masukan persyaratan kedalam Maff.
Pemohon wajib Memiliki NIRA dan Bebas Iuran keanggotaan, bagi yang belum terdaftar
NIRA dapat melakukan pendaftaran secara mandiri melalui https://ppni-inna.org/ dengan
mengisi menu REGISTRATION.
Rekomendasi akan keluar 10 hari sejak berkas diajukan ke sekretariat PPNI.
Alamat Sekretariat : Jl.Laswi No.477 Blok Desa RT.03/RW.01 Desa Ciheulang,
Kec.Ciparay, Kab.Bandung-Jabar, Telp.022-85966472.