LAPORAN KASUS
Nama : Tn. Z
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 67 tahun
Tanggal lahir : 04 Mei 1951
Alamat : Darul Imarah
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Supir
Suku Bangsa : WNI
No RM : 065145
Tanggal Masuk RS : 17 Oktober 2018
2.2 ANAMNESA
Pasien datang ke IGD RSUD Meuraxa dibawa oleh istrinya dengan keluhan nyeri
kepala sejak 3 hari yang lalu, sering memberat pada siang hari. Pasien juga merasa
kebas pada tangan dan tungkai kiri. keluhan ini terasa memberat sejak 3 hari SMRS.
dan pasien merasa pandangan nya berbayang sejak 5 hari terakhir, bicara pelo tidak
3
4
Riwayat PPOK
Riwayat dyspepsia
Riwayat Pengobatan
Tidak ada
A. Keadaan umum
GCS : E4V5M6
5555/4444
VAS : 6 (sedang)
BB : 69 kg
TB : 170 cm
5
B. STATUS GENERALIS
Kepala
Bentuk : normochepali
Leher
Thoraks
Paru
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, deformitas (-)
Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
midclavicular sinistra
sinistra
6
Abdomen
Palpasi : supel, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba membesar
Ekstremitas
1) GCS : E4V5M6
Kaku kuduk :-
Brudzinsky 1 :-
Brudzinsky 2 : -|-
3) Saraf kranial :
1. N. I (Olfactorius )
normal
2. N.II (Opticus)
7
3. N.III (Oculomotorius)
Pupil
Refleks pupil
4. N. IV (Trokhlearis)
normal
5. N. V (Trigeminus)
6. N. VI (Abduscens)
7. N. VII (Facialis)
anterior lidah
8. N. VIII (Vestibulo-Kokhlearis)
Vestibular normal
9. N. IX (Glossofaringeus)
10. N. X (Vagus)
dilakukan
11. N. XI (Assesorius)
4) Sistem motorik
Tonus N N
Tonus N N
10
5) Sistem sensorik
6) Refleks
dilakukan
8) Sistem otonom
Miksi : Baik
Defekasi : Baik
Keringat : Baik
Kesan : Normal
Kesan : hiperkolesterolemia
2. CT Scan Kepala
Kesan :
3. EEG
Stroke iskemik
2.7 PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
IUFD RL 20 tpm
Depakote 1x250 mg
Gabapentin 2x100 mg
mg 2x1
2.8 PROGNOSIS
Tanggal S O A Th
Kamis Nyeri Kepala (+) GCS:E4V5M Stroke IUFD RL 20 tpm
18/10/18 Lemah dan kebas
6 iskemik Inj. Citicolin 500 mg / 12 jam
anggota gerak kiri (+)
Pandangan berbayang TD: 140/90 Inj. Mecobalamin 500 mg /
5555/4444
Jumat Nyeri Kepala (+) GCS:E4V5M Stroke IUFD RL 20 tpm
19/10/201 Lemah dan kebas
6 iskemik Inj. Citicolin 500 mg / 12 jam
8 anggota gerak kiri (+)
Pandangan berbayang TD: 123/80 Inj. Mecobalamin 500 mg /
5555/4444
5555/4444
5555/4444
PBJ 22/10/2018
Obat pulang :
Depakote 2x250 mg
Gabapentin 2x100 mg
Valsartan 1x8 mg
Lansoprazole 1x30 mg
Cetirizine 1x10 mg
Ranitidine 2x10 mg