BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. Z

 Jenis Kelamin : Laki-laki

 Usia : 67 tahun

 Tanggal lahir : 04 Mei 1951

 Alamat : Darul Imarah

 Status Perkawinan : Sudah Menikah

 Agama : Islam

 Pekerjaan : Supir

 Suku Bangsa : WNI

 No RM : 065145

 Tanggal Masuk RS : 17 Oktober 2018

2.2 ANAMNESA

Anamnesa dilakukan di ruang Ar-Rahman pada hari rabu 17 Oktober 2018

Keluhan utama : Nyeri kepala

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Meuraxa dibawa oleh istrinya dengan keluhan nyeri

kepala sejak 3 hari yang lalu, sering memberat pada siang hari. Pasien juga merasa

3
 4

kebas pada tangan dan tungkai kiri. keluhan ini terasa memberat sejak 3 hari SMRS.

dan pasien merasa pandangan nya berbayang sejak 5 hari terakhir, bicara pelo tidak

ada, mual dan muntah tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat trauma kepala pada tahun 2015

 Riwayat hipertensi tak terkontrol sejak tahun 2012

 Riwayat PPOK

 Riwayat dyspepsia

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa

Riwayat Pengobatan

Tidak ada

Riwayat Kebiasaan Sosial

Merokok 1-3 bungkus perhari, namun sekarang sudah berhenti merokok

selama tiga bulan kebelakang.

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum

GCS : E4V5M6

Tekanan darah : 140/80 mmHg,

Denyut nadi : 91 x/mnt, isi cukup, irama regular teratur

Frekuensi Nafas : 20 x /mnt

Suhu : 36,7oC (aksila)

Kekuatan Otot : 5555/4444

 5

5555/4444

VAS : 6 (sedang)

BB : 69 kg

TB : 170 cm

B. STATUS GENERALIS

Kepala

 Bentuk : normochepali

- Rambut : hitam lurus, distribusi merata, allopecia (-)

- Wajah : simetris, pucat (-)

- Mata : edema kelopak mata (-/-), pupil bulat isokor Ø 2 mm|2mm, RCL

(+/+) RCTL (+/+) konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

sekret (-/-), ptosis (-/-), lagoftalmus (-/-)

- Hidung : Simetris , septum deviasi (-), deformitas (-), sekret (-/-)

- Telinga : normotia, pendengaran normal, nyeri tekan tragus dan mastoid (-)

- Mulut : perdarahan gusi (-), oral hygiene cukup baik.

- Lidah : coated tongue (-), papil atrofi (-)

- Tenggorokan : normal, tidak hiperemis, tonsil T1-T1

Leher

 Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar

 Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar

 Trakhea : tidak ada deviasi

 JVP : 5+2 cm H20

 6

Thoraks

 Paru

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, deformitas (-)

Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri simetris

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

 Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi :Ictus cordis teraba di ICS V , 1 cm ke medial linea

midclavicular sinistra

Perkusi : batas jantung atas : ICS III linea parasternal kiri

Batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis kiri

Batas jantung kiri :ICS V 1 cm medial linea midclavicularis

sinistra

Auskultasi : BJ I > II regular , murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : dinding abdomen datar, jaringan parut (-)

Auskultasi : bising usus 2x/menit

Palpasi : supel, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba membesar

Perkusi : timpani (+) pada 9 regio abdomen

Ekstremitas

- atas : akral hangat (+/+), oedem (-/-)

- bawah : : akral hangat (+/+), oedem (-/-)

-
 7

2.4 STATUS NEUROLOGIS

1) GCS : E4V5M6

2) Tanda Rangsang meningeal :

 Kaku kuduk :-

 Brudzinsky 1 :-

 Brudzinsky 2 : -|-

 Laseque : >700 | >700

 Kernig : >1350 | >1350

3) Saraf kranial :

1. N. I (Olfactorius )

Kanan Kiri Keterangan

Daya pembau Dbn Dbn Dalam batas

normal

2. N.II (Opticus)

Kanan Kiri Keterangan

Daya penglihatan menurun Menurun

Dalam batas
Lapang pandang Dbn Dbn
normal
Pengenalan warna Dbn Dbn

3. N.III (Oculomotorius)

Kanan Kiri Keterangan

Ptosis (-) (-)

Pupil Dalam batas

Bentuk Bulat Bulat normal

 8

Ukuran Φ2mm Φ2mm

akomodasi baik baik

Refleks pupil

Langsung (+) (+)

Tidak langsung (+) (+)

Gerak bola mata Dbn Dbn

Kedudukan bola mata Ortoforia ortoforia

4. N. IV (Trokhlearis)

Kanan Kiri Keterangan

Gerak bola mata Dbn Dbn Dalam batas

normal

5. N. V (Trigeminus)

Kanan Kiri Keterangan

Motorik Dbn Dbn

Dalam batas
Sensibilitas Dbn Dbn
normal

6. N. VI (Abduscens)

Kanan Kiri Keterangan

Gerak bola mata Dbn Dbn Dalam batas

Strabismus (-) (-) normal

7. N. VII (Facialis)
 9

Kanan Kiri Keterangan

Motorik

Saat diam simetris simetris Dalam batas

Mengernyitkan dahi Dbn Dbn normal

Menutup mata Dbn Dbn

Senyum Dbn Dbn

memperlihatkan gigi Dbn Dbn

Daya perasa 2/3 Dbn Dbn

anterior lidah

8. N. VIII (Vestibulo-Kokhlearis)

Kanan Kiri Keterangan

Pendengaran

Tuli konduktif (-) (-)

Tuli sensorieural (-) (-) Dalam batas

Vestibular normal

Vertigo (-) (-)

Nistagmus (-) (-)

9. N. IX (Glossofaringeus)

Kanan Kiri Keterangan

Arkus farings Simetris Simetris

Daya perasa 1/3 Dbn Dbn Dalam batas

posterior lidah normal

 10

10. N. X (Vagus)

Kanan Kiri Keterangan

Arkus farings Simetris Simetris

Disfonia - - Dalam batas

Refleks muntah Tidak Tidak dilakukan normal

dilakukan

11. N. XI (Assesorius)

Kanan Kiri Keterangan

Motorik
Dalam batas
Menoleh dbn dbn
normal
Mengankat bahu dbn dbn

12. N. XII (Hipoglossus)

Kanan Kiri Keterangan

Motorik dbn Dbn

Tremor (-) (-) Dalam batas

Disartri (-) (-) normal

4) Sistem motorik

Kanan Kiri Keterangan

Ekstremitas atas

Kekuatan 5555 4444 Dalam Batas

Tonus N N Normal

Ger.involunter (-) (-)

 11

Ekstremitas bawah

Kekuatan 5555 4444

Tonus N N

Ger.involunter (-) (-)

5) Sistem sensorik

Sensasi Kanan Kiri Keterangan

Raba Baik Menurun Dalam batas

Nyeri Baik menurun normal

6) Refleks

Refleks Kanan Kiri Keterangan

Fisiologis

Biseps (+) (+)

Triseps (+) (+)

Patella (+) (+)

Achilles (+) (+)

Patologis

Hoffman Tromer (-) (-)

Babinski (-) (-) Dalam batas

Chaddock (-) (-) normal

Openheim (-) (-)

Gordon (-) (-)

Schaeffer (-) (-)

 12

7) Fungsi koordinasi dan keseimbangan

Pemeriksaan Kanan Kiri Keterangan

Jari tangan – jari tangan Baik Baik Dalam batas

Jari tangan – hidung Baik Baik normal

Romberg test Tidak Tidak dilakukan

dilakukan

8) Sistem otonom

Miksi : Baik

Defekasi : Baik

Keringat : Baik

9) Fungsi luhur : Tidak dilakukan

10) Vertebra : tidak ada kelainan, tidak ada nyeri tekan

2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.Pemeriksaan Laboratorium (17-10-2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Hemoglobin 11,7 g/dL 12,0 -16,0

Eritrosit 5,64 10^6/uL 3,0-5,2

Hematokrit 35,6 % 36,00 -45,00

MCV 61,0 fL 80,00 - 96,00

MCH 20,0 Pg 28,00 - 33,00

MCHC 32,9 g/dL 33,00 - 36,00

RDW-SD 34,9 fL 35,0 - 47,0

 13

RDW-CV 17,9 % 11,5 - 14,5

Leukosit 8,1 10^3/uL 4,0 -10,0

Limfosit 29,4 % 20,0 - 40,0

Eosinofil 3,7 % 2,0-4,0

Basofil 0,5 % 0,0-0,1

Monosit 9,4 % 2,0-8,0

Neutrofil 57,0 % 50 – 70

Trombosit 319 10^3/uL 150 – 450

PDW 9,4 fL 9,0 – 13,0

MPV 10,0 fL 7,2 - 11,1

PCT 0,32 % 0,150 – 0,400

P-LCR 24,5 % 15,0 – 25,0

Kesan : Anemia mikrositik hipokrom

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Glukosa Ad Random 111 Mg/dL 70-160

Kesan : Normal

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Kolesterol total 101 Mg/dL < 200

Kolesterol HDL 23 Mg/dL >45

Kolesterol LDL 52 Mg/dL <160

Trigliserida 419 Mg/dL 0,0 – 150,0

Kesan : hiperkolesterolemia
 14

2. CT Scan Kepala

Kesan :

o Brain parenchyma tak tampak kelainan

o Deviasi septum nasi

3. EEG

Kesan : Dalam batas normal

2.6 DIAGNOSIS KERJA

Stroke iskemik

2.7 PENATALAKSANAAN

Medikamentosa:

 IUFD RL 20 tpm

 Inj. Citicolin 500 mg / 12 jam

 Inj. Mecobalamin 500 mg / 12 jam

 Depakote 1x250 mg
 15

 Gabapentin 2x100 mg

 Paracetamol 500 mg + ibuprofen 200 mg + diazepam 2 mg + amitriptilin 7,5

mg 2x1

2.8 PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad malam

 16

Follow Up Pasien 18-22 September 2018

Tanggal S O A Th

Kamis  Nyeri Kepala (+) GCS:E4V5M6 Stroke  IUFD RL 20 tpm

18/10/18  Lemah dan kebas TD: 140/90 iskemik  Inj. Citicolin 500 mg / 12 jam

anggota gerak kiri (+) mmhg  Inj. Mecobalamin 500 mg / 12

 Pandangan berbayang HR: 79 x/i jam

(+/+) RR: 20 x/i  Depakote 1x250 mg

 Mual/muntah (-) T: 36,6 oC  Gabapentin 2x100 mg

 Bicara pelo (-) VAS: 6  Paracetamol 500 mg +

Kekuatan ibuprofen 200 mg + diazepam
otot : 2 mg + amitriptilin 7,5 mg 2x1
5555/4444

5555/4444

Jumat  Nyeri Kepala (+) GCS:E4V5M6 Stroke  IUFD RL 20 tpm

19/10/2018  Lemah dan kebas TD: 123/80 iskemik  Inj. Citicolin 500 mg / 12 jam

anggota gerak kiri (+) mmhg  Inj. Mecobalamin 500 mg / 12

 Pandangan berbayang HR: 90 x/i jam

(+/+) RR: 20 x/i  Inj. Ranitidine 1A/8 jam

 Mual/muntah (-) T: 36,5 oC  Depakote 1x250 mg

 Bicara pelo (-) VAS: 5  Gabapentin 2x100 mg

 Kekuatan
 Paracetamol 500 mg +
otot : ibuprofen 200 mg + diazepam 2
5555/4444 mg + amitriptilin 7,5 mg 2x1
5555/4444
 17

Sabtu  Nyeri Kepala (+) GCS:E4V5M6 Stroke  IUFD RL 20 tpm

20/10/2018  Lemah dan kebas TD: 170/80 iskemik  Inj. Citicolin 500 mg / 12 jam

anggota gerak kiri (+) mmhg  Inj. Mecobalamin 500 mg / 12

 Pandangan berbayang HR: 64 x/i jam

(+/+) RR: 20 x/i  Inj. Ranitidine 1A/8 jam

 Mual/muntah (-) T: 36,7 oC  Depakote 1x250 mg

 Bicara pelo (-) VAS: 5  Gabapentin 2x100 mg

Kekuatan
 Paracetamol 500 mg +
otot : ibuprofen 200 mg + diazepam 2
5555/4444
mg + amitriptilin 7,5 mg 2x1
5555/4444

Minggu  Nyeri Kepala (+) GCS:E4V5M6 Stroke  IUFD RL 20 tpm

21/10/18  Lemah dan kebas TD: 140/80 iskemik  Inj. Citicolin 500 mg / 12 jam

anggota gerak kiri (+) mmhg  Inj. Mecobalamin 500 mg / 12

 Pandangan berbayang HR: 85 x/i jam

(+/+) RR: 20 x/i  Depakote 1x250 mg

 Mual/muntah (-) T: 36,5 oC  Gabapentin 2x100 mg

 Bicara pelo (-) VAS: 3  Paracetamol 500 mg +

Kekuatan ibuprofen 200 mg + diazepam
otot : 2 mg + amitriptilin 7,5 mg 2x1
5555/4444

5555/4444

Senin  Nyeri Kepala (+) GCS:E4V5M6 Stroke  IUFD RL 20 tpm

22/10/2018  Lemah dan kebas TD: 152/90 iskemik  Inj. Citicolin 500 mg / 12 jam

anggota gerak kiri (+) mmhg  Inj. Mecobalamin 500 mg / 12

 18

 Pandangan berbayang HR: 90 x/i jam

(+/+) RR: 18 x/i  Depakote 1x250 mg

 Mual/muntah (-) T: 36,5 oC  Gabapentin 2x100 mg

 Bicara pelo (-) VAS : 2  Paracetamol 500 mg +

Kekuatan ibuprofen 200 mg + diazepam 2

otot : mg + amitriptilin 7,5 mg 2x1

5555/4444

5555/4444

PBJ 22/10/2018

Obat pulang :

 Depakote 2x250 mg

 Gabapentin 2x100 mg

 Valsartan 1x8 mg

 Lansoprazole 1x30 mg

 Cetirizine 1x10 mg

 Ranitidine 2x10 mg

 Paracetamol 500 mg + ibuprofen 200 mg + diazepam 2 mg + amitriptilin 7,5 mg 1x1