Journal Reading

Faktor Resiko Tuberkulosis Miliar pada Anak-Anak

Latar Belakang Tuberkulosis miliary (TB) adalah bentuk fatal dari tuberkulosis dengan gejala klinis berat
dan komplikasi. Tingkat kematian akibat penyakit ini tetap tinggi, oleh karena itu, penting untuk
mengidentifikasi faktor risiko TB milier untuk deteksi dan pengobatan dini.

Tujuan Mengidentifikasi faktor risiko TB milier pada anak-anak.

Metode Studi kasus kontrol anak-anak berusia 0-14 tahun dengan TB milier dilakukan di Rumah Sakit Dr.
Soetomo dari tahun 2010 sampai 2015. Data diambil dari catatan medis. Subjek kasus adalah anak-anak
dengan TB milier, dan subjek kontrol adalah anak-anak dengan TB paru. Pasien dengan catatan medis
yang tidak lengkap dikeluarkan. Subjek kasus diidentifikasi dari total populasi pasien; Subjek kontrol
disertakan dengan purposive sampling, dengan case:control ratio 1: 1. Faktor risiko potensial adalah usia,
status gizi, status imunisasi BCG, dan riwayat kontak dengan pasien TB. Analisis statistik dilakukan dengan
uji Chi-square dan regresi logistik. Nilai P <0,05 dianggap signifikan secara statistik.

Hasil Sebanyak 72 anak dianalisis, dengan 36 kasus dan 36 subjek kontrol. Status gizi memiliki hubungan
yang signifikan dengan TB milier pada anak-anak (OR 3,182; 95% CI 1,206 sampai 8,398; P = 0,018) pada
analisis bivariat dan multivariat. Probabilitas anak dengan kekurangan gizi sedang atau berat yang
mengembangkan TB milier adalah 76,09%. Faktor lain tidak terkait secara bermakna dengan TB milier.
Kesimpulan Status gizi dikaitkan secara bermakna dengan TB milier pada anak-anak, dan kekurangan gizi
sedang atau berat meningkatkan risiko pengembangan TB milier. [Paediatr Indonesia. 2017;57:63-6. doi:
http://dx.doi.org/10.14238/ pi57.2.2017.63-6 ].

Kata kunci: tuberkulosis milier; anak-anak; faktor risiko

Tuberkulosis miliary (TB) disebabkan oleh penyebaran bakteri Mycobacterium tuberculosis secara
hematogen dan limfatik pada tubuh, menginfeksi banyak organ. Ini menyumbang 3-7% dari semua kasus
TB.1 Meskipun hanya ada sedikit laporan mengenai prevalensi TB milier pada anak-anak di Indonesia,
Kementerian Kesehatan Indonesia melaporkan 1.168 kasus TB positif pediatrik asam-bacillus (AFB) positif
di 2014.2 Tingkat kematian akibat TB milier biasanya sekitar 25%, namun bisa mencapai 100% jika tidak
diobati.3 Komplikasi dari penyakit ini meliputi sindrom gangguan pernafasan, gagal ginjal, perikarditis,
syok, koagulasi intravaskular diseminata, dan gagal napas akut.3,4 TB empedu pada anak-anak terkait erat
dengan patogenesis TB meningitis (TBM), bentuk TB paling fatal. Proporsi anak dengan TB milier yang
menderita TBM lebih besar daripada orang dewasa dengan TB milier.4,5 Beberapa faktor risiko yang
diusulkan untuk mengembangkan TB milier pada anak-anak adalah usia yang lebih muda, kurang gizi,
kurangnya imunisasi BCG, dan riwayat kontak dengan pasien tuberkulosis.4,6-8 Karena TB anak-anak dan
komplikasi TB milenium yang parah adalah masalah kesehatan di Indonesia, kami bertujuan untuk
mengidentifikasi faktor risiko TB milier pada anak-anak, untuk memfasilitasi pencegahan dan intervensi
dini.
Metode

Kami melakukan kontrol kasus berbasis rumah sakit, Studi retrospektif dengan menggunakan data
sekunder dari dokter catatan pasien anak dirawat di Divisi Respirologi, Departemen Kesehatan Anak,
Airlangga Sekolah Kedokteran Universitas, Rumah Sakit Dr. Soetomo, Surabaya dari tahun 2010 sampai
2015. Penelitian ini disetujui oleh Komite Etika Medis Dr. Soetomo Rumah Sakit, Surabaya, Jawa Timur,
Indonesia. Subjek dibagi dalam kasus dan control kelompok. Anak di bawah 14 tahun dan didiagnosis
dengan TB milier dipilih sebagai subyek kasus. Anak di bawah 14 tahun dan didiagnosis menderita TB paru
menggunakan Tuberkulosis Pediatri Indonesia Scoring System1 dengan skor diagnostik ≥ 6 adalah dipilih
sebagai subyek kontrol Sistem penilaiannya adalah digunakan hanya untuk subjek kontrol. Anak dengan
catatan medis yang tidak lengkap tidak disertakan Kasus diambil dari jumlah penduduk dengan TB milier,
sedangkan kontrol dimasukkan secara purposive sampling, dengan case: control ratio 1: 1. Faktor risiko
potensial yang dianalisis adalah umur, gizi status, status imunisasi BCG, dan riwayat kontak dengan pasien
TB. Usia dikategorikan sebagai ≤2 tahun atau > 2 tahun. Status gizi ditentukan dengan menggunaka berat
badan / tinggi kurva WHO untuk subyek di bawah 5 tahun atau kurva CDC selama lebih dari 5 tahun,
untuk seks subjek. Semua data diambil dari rekam medis. Kami melakukan analisis regresi logistik
multivariat Bivariat dan multivariat dengan menggunakan SPSS versi 20 perangkat lunak. Hasil dengan
nilai P <0,05 adalah dianggap signifikan secara statistik, dengan 95% interval kepercayaan.

Hasil

Dari 1.184 pasien TB yang dirawat selama masa studi, 46 memiliki TB milier. Sepuluh pasien
dikeluarkan, meninggalkan 36 subjek dalam kelompok kasus. Tiga puluh enam pasien TB paru dimasukkan
sebagai kelompok kontrol. Karakteristik subjek disajikan pada Tabel 1.

Analisis bivariat terhadap faktor risiko yang mungkin menunjukkan bahwa hanya status gizi yang
dikaitkan secara bermakna dengan TB milier pada anak-anak (OR 3,182; 95% CI 1,206 sampai 8,398; P =
0,018). Usia, status imunisasi BCGS, dan riwayat kontak dengan TB milier pada anak-anak (OR 3,182; 95%
CI 1,206 sampai 8,398; P = 0,018). Usia, status imunisasi BCG, dan riwayat kontak dengan pasien TB tidak
terkait secara bermakna dengan TB milier (Tabel 2).
 Analisis multivariat menunjukkan hasil yang serupa, dengan status gizi sebagai satu-satunya faktor
risiko TB militan yang signifikan pada anak-anak (Tabel 3). Probabilitas anak dengan kekurangan gizi
sedang atau berat yang mengembangkan TB milier ditemukan 76,09%.

Diskusi

Kami mengidentifikasi malnutrisi moderat / berat sebagai faktor risiko TB militan yang signifikan
pada anak-anak. Demikian pula, sebuah penelitian di India menemukan bahwa kekurangan gizi
merupakan faktor risiko TB milier. Juga, penelitian lain di India menemukan hubungan yang signifikan
antara status gizi dan kejadian infeksi tuberkulosis paru.9 Sebuah studi sebelumnya di Peru juga
menemukan hubungan yang signifikan antara malnutrisi dan mortalitas pada anak-anak dengan TB.10
Selanjutnya, tinjauan sistematis terhadap studi di negara maju seperti Amerika Serikat, Hong Kong,
Finlandia , dan Norwegia, menemukan hubungan yang konsisten antara kejadian TB dan indeks massa
tubuh (BMI) pasien, dengan 14% peningkatan risiko TB untuk penurunan satu unit IMT.11

Hubungan antara status gizi pada anak-anak dan kejadian tuberkulosis miliaria dapat
dijelaskan oleh Jaganath et al. yang menyarankan bahwa kekurangan gizi mungkin memiliki efek yang
merugikan pada sel Th1, yang berperan sebagai komponen penting dalam pertahanan sistem kekebalan
tubuh yang dimediasi terhadap TB milier.12Sebuah penelitian sebelumnya melaporkan bahwa imunitas
yang dimediasi sel adalah faktor kunci dalam mekanisme pertahanan inang melawan perkembangan
infeksi TB terhadap penyakit TB aktif.13 Oleh karena itu, sistem kekebalan seluler yang dikompromikan
pada anak-anak dengan kekurangan gizi mungkin meningkatkan risiko pengembangan TB milier dari
aktivitas aktif Penyakit TB dan infeksi TB.

Kami tidak menemukan hubungan yang signifikan secara statistik antara usia, status imunisasi BCG, atau
riwayat kontak dengan pasien TB dan kejadian TB miliaria pada anak-anak.
Namun, kami menyarankan bahwa status imunisasi BCG negative dan usia yang lebih muda dapat
meningkatkan risiko TB milier, seperti yang dilaporkan oleh penelitian sebelumnya.6,7

Perbedaan antara temuan kami dan studi sebelumnya mungkin karena beberapa alasan. Pertama,
usia dalam penelitian kami mungkin telah dipengaruhi oleh tingginya prevalensi pasien TB pediatrik yang
lebih tua. Sebuah studi sebelumnya mencatat bahwa walaupun berusia di bawah 2 tahun merupakan
faktor risiko TB milier, kebanyakan anak-anak dengan infeksi TB di daerah endemik lebih tua dari 2 tahun,
sehingga ada kemungkinan lebih tinggi untuk anak-anak lebih dari 2 tahun menderita TB milier .6 Studi
lain di Inggris dan Wales juga menemukan lebih banyak TB miliaria pada anak yang lebih tua, yang
mengindikasikan kemungkinan reaktivasi penyakit laten.14

Dengan demikian, kami menyarankan agar TB milier harus dicurigai pada anak-anak dari segala usia.
Kedua, cakupan imunisasi BCG tinggi dalam penelitian kami. Menurut sebuah tinjauan sistematis oleh
Trunz et al., Perkiraan keberhasilan pencegahan BCG terhadap TB milier mencapai 77%, namun di negara-
negara Asia, mungkin ada perkiraan terlalu tinggi, karena dimasukkannya studi di negara-negara dengan
cakupan imunisasi yang lebih tinggi. dibandingkan negara-negara Asia namun dengan risiko infeksi lebih
rendah, sementara negara-negara Asia memiliki tingkat infeksi dan infeksi ulang yang lebih tinggi
meskipun cakupan imunisasinya tinggi.15 Selain itu, Fine menemukan bahwa efek perlindungan BCG
dipengaruhi oleh lokasi geografis, karena efek perlindungan menurun di daerah-daerah yang dekat
dengan khatulistiwa.16 Imunisasi BCG sendiri harus terus diatur seperti yang diatur, namun kami
menyarankan untuk melanjutkan studi masa depan untuk mendapatkan vaksin yang lebih baik. Ketiga,
sebagian besar subjek kami melaporkan riwayat kontak positif dengan pasien TB, berbeda dengan
penelitian sebelumnya dengan lebih banyak subjek yang tidak memiliki riwayat kontak dengan pasien
TB.8,17 Oleh karena itu, pelacakan kontak merupakan tugas penting, namun hubungan yang tepat antara
kontak dan TB milier memerlukan penelitian lebih lanjut. Keterbatasan penelitian ini adalah penggunaan
data sekunder yang dapat menciptakan bias dalam informasi yang kami terima. Kami mengusulkan studi
masa depan dengan metode yang lebih baik, sebaiknya dengan desain yang prospektif. Kesimpulannya,
malnutrisi moderat / berat merupakan faktor risiko TB militan yang signifikan pada anak-anak. Diperlukan
penelitian lebih lanjut untuk menjelaskan mekanisme patogen antara kekurangan gizi dan TB milier.

Konflik kepentingan

Tidak ada yang menyatakan

Daftar Pustaka

1. Kementrian Kesehatan RI. Petunjuk teknis manajemen TB anak. Jakarta: Kementrian Kesehatan
Indonesia; 2013. p.13,18, 85-96.
2. Kementrian Kesehatan RI. Profil kesehatan Indonesia 2014. Jakarta: Kementrian Kesehatan
Indonesia; 2015. p.110.
3. Hagan G, Nathani N. Clinical review: tuberculosis on the intensive care unit. Crit Care.
2013;17:240.
4. Sharma SK, Mohan A, Sharma A. Challenges in the diagnosis & treatment of miliary tuberculosis.
Indian J Med Res. 2012;135:703-30.
5. Donald PR, Schaaf HS, Schoeman JF. Tuberculous meningitis and miliary tuberculosis: the Rich
focus revisited. J Infect. 2005;50:193-5.
6. Marais BJ, Gie RP, Schaaf HS, Hesseling AC, Obihara CC, Starke JJ, et al. The natural history of
childhood intra-thoracic tuberculosis: a critical review of literature from the prechemotherapy
era. Int J Tuberc Lung Dis. 2004;8:392–402.
7. Newton SM, Brent AJ, Anderson S, Whittaker E, Kampmann B. Paediatric tuberculosis. Lancet
Infect Dis. 2008;8:498-510.
8. Gomes VF, Andersen A, Wejse C, Oliveira I, Vieira FJ, Joaquim LC, et al. Impact of tuberculosis
exposure at home on mortality in children under 5 years of age in Guinea-Bissau. Thorax.
2011;66:163-7.
9. Singh M, Mynak ML, Kumar L, Mathew JL, Jindal SK. Prevalence and risk factors for transmission
of infection among children in household contact with adults having pulmonary tuberculosis. Arch
Dis Child. 2005;90:624-8.
10. Drobac PC, Shin SS, Huamani P, Atwood S, Furin J, Franke MF, et al. Risk factors for in-hospital
mortality among children with tuberculosis: the 25-year experience in Peru. Pediatrics.
2012;130:e373-9.
11. Lönnroth K, Williams BG, Cegielski P, Dye C. A consistent log-linear relationship between
tuberculosis incidence and body mass index. Int J Epidemiol. 2010;39:149-155.
12. Jaganath D, Mupere E. Childhood tuberculosis and malnutrition. J Infect Dis. 2012;206:1809-15.
13. Cegiels ki JP, McMurray DN. The relationship between malnutrition and tuberculosis: evidence
from studies in humans and experimental animals. Int J Tuberc Lung Dis. 2004;8:286–98.
14. Kruijshaar M, Abubakar I. Increase in extrapulmonary tuberculosis in England and Wales 1999-
2006. Thorax. 2009; 64:1090-5.
15. Trunz BB, Fine P, Dye C. Effect of BCG vaccination on childhood tuberculous meningitis and miliary
tuberculosis worldwide: a meta-analysis and assessment of costeffectiveness. Lancet.
2006;367:1173-80.
16. Fine PE. Variation in protection by BCG: implications of and for heterologous immunity. Lancet.
1995;346:1339–45.
17. Rakhmawati W, Fatimah S, Nurhidayah I. Hubungan status gizi, imunisasi & riwayat kontak dengan
kejadian tuberkulosis pada anak di wilayah kerja puskesmas Ciawi kabupaten Tasikmalaya [final
research report]. Bandung: Universitas Padjajaran; 2008. [cited 2016 November 25]. Available
from: http://repository.unpad.ac.id/4895/.