RS.

BHAKTI ASIH
PENANDAAN LOKASI PRA PEMBEDAHAN OPERASI
BREBES
GIGI DI KAMAR OPERASI

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

0 1 dari 2

DITETAPKAN OLEH
STANDAR Tanggal Terbit DIREKTUR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Khosiatun Azmi, MMR
I. Pengertian Prosedur penandaan lokasi dilakukannya oprasi untuk semua
kasus termasuk multi struktur, dan multilevel oleh operator yang
akan melakukan tindakan
II. Tujuan 1. Untuk memastikan tepat lokasi bagian tubuh pasien yang
akan di operasi.
2. Pasien dan keluarga memahami lokasi bagian tubuh yang
akan di operasi.
III. Kebijakan 1. Semua tindakan dokter operatif harus sepengetahuan pasien
atau keluarga terhadap bagian tubuh yang akan dilakukan
operasi.
2. Penandaan lokasi operasi dilakukan oleh operator yang akan
melakukan indakan.
IV. Prosedur 1. Pasien menyetujui tindakan operasi;
2. Dokter memastikan identitas pasien melalui identifikasi
gelang pasien dan konfirmasi lisan;
3. Dokter menjelaskan diagnosa penyakit dan rencana
tindakan yang akan dilakukan;
4. Dokter menjelaskan prosedur persiapan tindakan operasi;
5. Dokter meminta persetujuan pasien melalui lisan tentang
pemberian tanda yang akan dilakukan;
6. Dokter menjelaskan maksud pemberian tanda luka operasi
yang akan dilakukan;
7. Dokter menjelaskan bahwa pasien tidak diperkenankan
menghapus tanda atau merusak tanda yang sudah diberikan;
RS. BHAKTI ASIH
BREBES PENANDAAN LOKASI PRA PEMBEDAHAN OPERASI
GIGI DI KAMAR OPERASI

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

0 2 dari 2
8. Dokter menyiapkan spidol marker sebagai alat penandaan
pada pipi kanan atau kiri pasien.
9. Dokter memberikan tanda yang di tulis (Yes) dengan diameter
2-3 cm pada daerah yang akan dilakukan insisi atau
pembedahan.
10. Dokter melakukan evaluasi terhadap pemberian tanda yang
telah dilakukan.

V. Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Inap

2. Instalasi Gawat Darurat
3. Kamar Operasi
 Nama : Jenis kelamin :
Alamat : No. Tlp :
Tanggal lahir : Gol. Darah : O / A / B / AB*
Pekerjaan : TD : mmhg

ODONTOGRAM

51-11 61-21
52-12 62-22
53-13 63-23
54-14 64-24
55-15 65-25
16 26
17 27
18 28

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

51-11 61-21
52-12 62-22
53-13 63-23
54-14 64-24
55-15 65-25
16 26
17 27
18 28

Occlusi : Normal Bite / Croos Bite / Step Bite Torus : Palatinus / Mandibularis / Tidak Ada
Platum : Dalam / Sedang / Rendah Diastema :
Lain-lain (anomaly, kalkulus, stain dll) :