KUESIONER SMD KEBUTUHAN

MASYARAKAT UKM
PUSKESMAS PANGKALAN KASAI

Data Demografi
Nama
Umur
Pendidikan
No Responden

Berilah tanda (Ö) pada Jawaban yang menurut anda sesuai :

NO PERTANYAAN YA TIDAK
PROGRAM ESENSIAL
A
KIA/KB

Apakah anda memahami tentang perubahan

1. perubahan normal dalam masa kehamilan serta
penyulitnya

Agar Ibu Hamil resiko tinggi dapat terpantau keadaan

2. kesehatan nya sebaiknya dilakukan kunjungan rumah
oleh petugas kesehatan

3. Menurut anda perlukah diadakan kelas ibu hamil untuk

tempat berbagi (curhat) mengenai kehamilan nya

4. Pengertian dari alat kontrasepsi adalah suatu usaha

untuk menjarangkan atau merencanakan kelahiran
5. Contoh Metode KB adalah Pil, Suntik, IUD, Kondom,
Implan

B GIZI

Apakah menurut anda saudara setelah program

1. Imunisasi dasar lengkap diPosyandu balita masih perlu
dilakukan penimbangan
2. Menurut anda perlukah di berikan Vitamin A untuk
Bayi dan Balita

Apakah menurut Saudara masih di perlukan konseling

3. untuk ibu hamil KEK, bayi, balita Gizi buruk dan Gizi
kurang

Apakah Menurut Saudara diperlukan pemberian PMT

4. pemulihan untuk Ibu hanil KEK, Balita BGM (bawah
Garis Merah) dan BGT (Bawah Garis Titik)

Apakah Menurut Saudara perlu dilakukan pelayanan

5. pemberian tablet tambah darah pada ibu hamil dan
remaja putri usia 12-18 bulan
C KESLING

Program Kesehatan Lingkungan merupakan program

1. kesehatan yang berupa pengawasan terhadap semua
faktor lingkungan yang berpengaruh terhadap
kesehatan, menurut anda perlukah program tersebut
diadakan?
2. Menurut anda perlu dilakukan pengawasan pada
tempat pengelolaan makanan

Menurut pendapat anda, apakah kegiatan pengawasan

3. Air perlu dilakukan untuk menekan angka kesakitan
seperti penyakit diare?

Menurut pendapat anda, kegiatan pengelolaan

4. sampah sederhana yang bisa dilakukan dimasyarakat
dengan mengubur sampah yang bisa dan mendaur
ulang yang tidak bisa busuk

5. Menurut pendapat anda, apakah kegiatan pengawasan

saluran air buangan dapat membantu menekan
penyakit yang di sebabkan faktor lingkungan?

D P2P

Apakah menurut anda masyarakat membutuhkan

1. pelayanan imunisasi dan perlu dilakukan sweeping
pada keluarga yang memiliki bayi yang tidak di
imunisasi?

2. menurut anda, HIV/AIDS, Diare Kusta, DBD, Campak,

TBC, Diare/ISPA, Filariasis, malaria merupakan penyakit
menular dan apakah masyarakat memerlukan
informasi tentang penyakit tersebut?

3. Menurut anda, perlu dilakukan pelacakan kasus dalam

hal penemuan kasus penyakit menular di atas?

4. Menurut anda, kegiatan pemantauan minum obat

terhadap penderita penyakit menular perlu dilakukan?
5. menurut anda kegiatan pemantauan jentik nyamuk
perlu dilakukan?

E PROMKES
 Program Promosi Kesehatan merupakan program
1. kesehatan yang berupa penyuluhan, survey PHBS
(Perilaku Hidup Bersih dan Sehat),
pelatihan/penambahan pengetahuan kepada
masyarakat tentang kesehatan, menurut anda perlukah
program tersebut diadakan?

Menurut pendapat anda, apakah masyarakat

2. memerlukan penyuluhan PHBS (Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat)

3. Menurut pendapat anda, perlukahdiadakan pelatihan

kader yang berhubungan dengan kesehatan?

Apakah kader yg sudah dilatih bisa menjadi ujung

4. tombak kegiatan yang berhubungan dengan kesehatan
di tingkat desa?

F KESEHATAN JIWA

Menurut anda apakah masyarakat memerlukan

1. informasi tentang kesehatan jiwa dan penyalahgunaan
Napza serta penanganannya
2. Menurut anda apakan Pasien gangguan jiwa dan
keluarga memerlukan perwatan secara khusus

Memasung penderita gangguan jiwa merupakan

3. tindakan yang dilarang oleh pemerintah dan melanggar
hukum

G PTM

1. Apakah anda mengetahui jenis-jenis penyakit tidak

menular

2. Menurut pendapat anda, masyarakat memerlukan

informasi tentang penyakit tidak menular

Menurut anda perlukah dilakukan pemeriksaan untuk

3. mendeteksi penyakit tidak menular yg berhubungan
dengan kesehatan di tingkat desa?

NO PERTANYAAN YA TIDAK
PROGRAM PENGEMBANGAN
A
UKGS
1. Menurut anda apakah diperlukan pemeriksaan gigi
secara berkala pada anak sekolah
2. Menurut anda perlukah dibentuk dokter kecil
disekolah dasar
3. Menurut pendapat anda, apakah perlu dilakukan sikat
gigi bersama disekolah dasar
B LANSIA

1. Untuk mengetahui jumlah pralansia dan lansia perlu

dilakukan pendataan
2. Menurut anda lansia beresiko perlu dilakukan
pemantauan
3. Menurut pendapat anda, apakah perlu dilakukan sikat
gigi bersama disekolah dasar

4. Menurut anda perluakah dilakukan pemantauan dan

pemeriksaan untuk mendeteksi penyakit lansia
(kolesterol,gula darah, asam urat) setiap bulan
5. Apakah diperlukan senam untuk lansia

Mengetahui
Kepala UPTD puskesmas P. Kasai

Asiswandi, Amd.Kep, SKM

nip.
KIA/KB