FORMAT PENGKAJIAN

STASE KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FKKMK UGM

Nama Mahasiswa : Kelompok Stase Anak

Ruang : Melati 4

Tanggal Pengkajian : 1 Mei 2019

Paraf :

I. IDENTITAS KLIEN
No. Rekam Medis : 1 – 88 – 72 - xx
Tgl Masuk RS : 29-04-2019
Nama Klien : An. Z
Nama Panggilan : Zxxxxxx
TTL : Klaten, 23-01-2019
Umur : 3 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Bahasa yg dimengerti : Indonesia, Jawa
Orangtua/wali
Nama Ayah/Ibu/wali : Bp. S / Ny. A
Pekerjaan ayah/ibu/wali : Wirawasta / Ibu RT
Pendidikan : SMP/SMU
Alamat ayah/ibu/wali : Klaten

II. KELUHAN UTAMA

Pasien dengan diagnose PDA (Patent Ductus Arteriosus) post closure dengan device H1,
moderate MR, pulmonary hypertension dan gizi buruk

III. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI

Sejak umur 1 bulan, BB anak sulit untuk naik. Menetek tidak puas, terputus-putus, intake saat ini
ASI dan Susu Formula. Tidak ada batuk pilek, tidak ada mual dan muntah. Dilakukan
 echocardiografi tanggal 18/2/2019 dengan hasil PDA dan VSD, kemudian disarankan untuk
dilakukan operasi cateterisasi jantung, dirujuk ke Sardjito. Pada tanggal 18/4/2019 dilakukan
echo ulang didapatkan hasil Large PDA, Moderate MR. Kemudian anak dijadwalkan untuk
dilakukan kateterisasi tanggal 30/4/19. Hari SMRS anak datang ke poli kardiologi anak,
dilakukan pengukuran suhu = 38,5 derajat celcius. Kemudian saat sampai di bangsal dilakukan
evaluasi, suhu badan turun menjadi 37,2 tanpa pemberian obat penurun panas.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Prenatal : Ibu hamil pada saat usia 33 tahun, G1P0A0. Saat hamil
Ibu rutin kontrol di dokter spesialis, pada usia kehamilan 7 bulan dikatakan oleh dokter bahwa
janin kecil dan BB tidak naik, kemudian di rujuk ke RS Tegalyoso. Tidak ada riwayat
hipertensi, riwayat DM, riwayat sakit/demam selama hamil.
b. Perinatal dan post natal : Anak lahir cukup bulan, SC di RS Tegalyoso o/k bayi
kecil (IUGR) dan letak lintang. Bayi langsung menangis, dilakukan rawat gabung, tidak ada
riwayat penggunaan alat bantu pernafasan setelah lahir, BBL = 2000 gr. Anak mengalami
kuning, 2 hari setelah lahir kemudian dilakukan fototerapi. Anak rutin kontrol di RS
Tegalyoso setelah itu.
c. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
d. Hospitalisasi/tindakan operasi : Tidak ada
e. Injury/kecelakaan : Tidak ada
f. Alergi : Tidak ada
g. Imunisasi & Tes laboraturium : Hep Bo, BCG 1x, Polio 1x
h. Pengobatan : Tidak mengkonsumsi obat-obatan

V. RIWAYAT PERTUMBUHAN
BB saat masuk RS: 3,4 kg
Anak umur 2 bulan sudah bisa miring-miring, saat ini belum bisa mengangkat kepala.

VI. RIWAYAT SOSIAL

a. Yang mengasuh
b. Hubungan dengan anggota keluarga
terkadang tersenyum jika diajak bermain.
c. Hubungan dengan teman sebaya
tetangganya di rumah.
: Orang tua
: Anak bermain dengan orang tua dan neneknya,
: Anak terkadang diajak bermain dengan

VII. RIWAYAT KELUARGA

a. Sosial ekonomi : Pasien tinggal bersama orang tua dan neneknya di rumah
dengan pendapatan kurang lebih 2 juta/bulan (penghasilan tidak tetap).
b. Lingkungan rumah : Cahaya dan vetilasinya cukup baik.
c. Penyakit keluarga : Tidak ada penyakit yg sama.

VIII. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI

a. Personal social : Anak menangis jika merasa lapar/BAB
b. Adaptif motorik halus : Anak belum bisa menggenggam
c. Bahasa : Anak sudah bisa mengikuti asal suara, dan tersenyum spontan
jika diajak bermain
d. Motorik kasar : Anak belum bisa mengangkat kepala
IX. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN SAAT INI
1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan : Orang tua anak
mengatakan bahwa jika anak demam atau sakit maka orang tua langsung
membawa anak ke fasilitas kesehatan terdekat.
2. Nutrisi :
 Antopometri : BB = 3,4 kg, PB = 55,7 cm, LILA = 10 cm, LK = 39 cm
 Biochemistri : Hb : 6,8 g/dL, AL : 220.000
 Clinical Manifestasi : Anak tampak lemah, akral kaki dingin, nadi
perifer teraba lemah
 Diit : Anak post-cath, makan dan minum bertahap. Saat ini
anak mendapatkan diet susu formula 30 cc/2 jam dan ASI secukupnya.
Ibu mengatakan anak menetek tidak lama,
3. Cairan : Anak mendapatkan cairan dari susu formula 30 cc/2 jam
dan ASI secukupnya
4. Tidur dan istirahat : Anak istirahat cukup, sering tidur.
5. Eliminasi : BAK = ± 200 cc/24 jam. Warna: kuning jernih, tidak ada kemerahan
dan tidak ada tanda-tanda infeksi. BAB = 2x sehari, warna : kuning kecoklatan,
konsistensi padat berampas, tidak cair.
6. Pola hubungan : Pasien tersenyum jika diajak berbicara oleh orang tuanya
7. Koping atau temperamen disiplin yang diterapkan : Orang tua selalu
mencoba menenangkan anaknya saat anak menangis. Anak menangis jika
merasa lapar/BAB
8. Kognitif dan persepsi : Anak berusia 3 bulan, tidak mengalami keterlambatan
perkembangan.
9. Konsep diri : Anak belum dapat menentukan konsep dirinya
10. Seksual dan menstruasi : Jenis kelamin anak perempuan
11. Nilai : tidak ada nilai-nilai bertentangan yang dianut oleh anak dan orang
tuanya.

X. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Anak tampak lemah, terkadang menangis.
Kesadaran : CM
Suhu : 37,7 derajat celcius
Nadi : 158 x/menit
Pernapasan : 36x /menit
Respon nyeri :0
BB : 3,4 kg
TB : 55,7 cm

2. Kulit : Warna kulit kuning langsat, tampak lembab, turgor kulit normal,
tidak ada sianosis, tidak ada ikterik. Terdapat ptekie di ekstremitas
3. Kepala : Normocephal (LK : ), tidak terdapat luka/jejas.
4. Mata : Ukuran pupil 3mm/3mm, tidak ada keluar secret, tidak ikterik
dan konjungtiva tidak
5. Telinga : telinga bersih, tidak ada keluar secret.
6. Hidung : tidak ada pembesaran sinus, tidak ada infeksi
7. Leher : Tidak ada peningkatan JPV
8. Thorax :
I = tampak simetris, warna kulit merata,
P = VF kanan = kiri, tidak ada pembesaran hati / jantung
 P = sonor
A =suara paru vas +/+, ronkhi -/-, weezing -/-. Suara jantung S1
normal, S2 split tak konstan.
9. Abdomen : I = tidak ada luka, datar
A = BU normal
P = timpani
A = tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran limfa dan
hepar
10. Genitalia : Jenis kelamin anak perempuan, tidak ada tanda-tanda
infeksi
11. Anus dan rectum : Tidak ada masalah
12. Muskuloskeletal : Tonus otot kuat

Kekuatan otot : 5 (all)

13. Neurologi : Reflek Fisiologis : (+), Reflek Patologis (-)

XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Laboratorium:
Tanggal
Komponen Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
30 - 4 - 2019 Hb 6,8 g/dL
Ht
AL
AT 220000
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC

XII.INFORMASI LAIN (mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi,

fisioterapis, medis, dll.)
 Pasien di diagnose large PDA post closure, moderate MR
 Pasien terpasang 3 way di tangan kanan
 Terapi medikasi yang diberikan furosemide 0,5 mg/kgBB/12 jam PO dan
captopril 0,3 mg/kgBB/12 jam PO
 ANALISA DATA

HARI /
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
TANGGAL
1. Selasa, 30 April DS : - Resiko Penurunan Curah Faktor resiko:
2019 Jantung  Perubahan preload
DO : Suara Jantung : S1 tunggal, S2 split tak dan perubahan
konstan. Terdapat bising jantung. afterload

2. Selasa, 30 April DS : - Ibu mengatakan anak menetek tidak Ketidakefektifan Pemberian Reflek hisap bayi tidak
2019 lama dan berat badan bayi ASI adekuat

DO :
 BB : 3,4 kg
 PB : 55,7 cm
 LK : 39 cm
 LILA : 10 cm
 Hasil perhitungan WAZ : -4
3. Selasa, 30 April DS : - Resiko Infeksi Faktor resiko :
2019 DO :  Procedure
 Usia bayi 3 bulan invasive
 Terpasang infus di tangan kanan  Malnutrisi
 Hasil perhitungan WAZ : -4
4 Selasa, 30 April DS : - Resiko Perdarahan Faktor resiko :
2019 DO :  Hb 6,8 g/dL
 Hb : 6,8 g/dL
 Terdapat ptekie di ektremitas
 NURSING CARE PLAN

NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

KEPERAWATAN
1. Resiko penurunan curah Keefektifan Pompa Jantung Perawatan Jantung
jantung dengan faktor resiko:
 Perubahan preload dan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Aktivitas :
afterload 3x24 jam, klien / keluarga diharapkan dapat : 1. Memonitor TTV pasien
2. Mengistruksikan keluarga pasien untuk
No Indikator A T segera lapor ke tenaga kesehatan jika anak
1 Suara jantung abnormal 3 4 rewel
2 Nadi 4 5 3. Melakukan pengkajian secara
3 Suhu 4 5 komprehensif terhadap sirkulasi perier
4 WPK 4 5 (nadi, WPK, warna dan suhu ekstermitas)
5 SPO2 3 4 5. Mencatat tanda dan gejala adanya
penurunan curah jantung

Keterangan skor :
1. Berat
2. Cukup Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
2. Ketidakefektifan Pemberian Breastfeeding Establishment: Infant Manajemen Nutrisi
ASI b.d. Reflek hisap bayi Setelah dilakukan asuhan keperawatan dalam  Tentukan berapa jumlah kalori dan
kurang adekuat 3x24 jam, diharapkan klien dapat: tipe zat gizi yang dibutuhkan
dengan berkolaborasi dengan ahli
Indikator A T gizi
Reflex menghisap 2 4  Kaji kebutuhan klien akan
Suara menelan 2 4 pemasangan NGT
Status Nutrisi Bayi 2 4
Konseling Laktasi
Keterangan:  Dorong Ibu untuk menyusui atau
1. Tidak adekuat memberi sufor setiap 2 jam sekali.
2. Sedikit adekuat  Beri informasi tanda bayi ingin
3. Cukup adekuat menyusu.
4. Hampir adekuat  Bantu melakukan perlekatan yang
5. Adekuat benar antara bayi dengan payudara
ibu.
Breastfeeding Establishment: Maternal  Beri informasi tanda transfer ASI
Setelah dilakukan asuhan keperawatan dalam pada bayi.
3x24 jam, diharapkan klien dapat:  Monitor kemampuan menghisap
Indikator A T pada bayi.
Payudara penuh sebelum 3 4  Dorong Ibu memenuhi kebutuhan
menyusui hidrasi, diet, dan istirahat yang
Posisi nyaman saat 2 4 adekuat
menyusui
Keterangan:
1. Tidak adekuat
2. Sedikit adekuat
3. Cukup adekuat
4. Hampir adekuat
5. Adekuat
3. Resiko Infeksi, Kontrol Infeksi : Proses Infeksi Kontrol Infeksi
dengan faktor resiko : Setelah 3x24 jam diharapkan klien dapat  Bersihkan lingkungan setelah
 Prosedur invasive dikontrol terkait infeksi dengan indikator : dipakai pasien lain
 Malnutrisi Indikator A T  Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengunjung untuk
Mencuci tangan 4 5 mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan
Penggunaan APD 4 5 pasien
 Cuci tangan setiap sebelum dan
Mengidentifikasi faktor 4 5 sesudah tindakan keperawatan
resiko Infeksi  Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
Keterangan skor indikator  Pertahankan lingkungan aseptik
1 : tidak pernah menunjukkan selama pemasangan alat
2 : jarang menunjukkan  Ganti letak IV perifer dan line
3 : kadang-kadang menunjukkan central dan dressing sesuai dengan
4 : sering menunjukkan petunjuk umum
5 : secara konsisten menunjukkan
 Tingkatkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotic, jika
diperlukan
4 Resiko Perdarahan dengan Status Sirkulasi Pencegahan Perdarahan
faktor resiko : Setelah dilakukan tindakan keperawatan,
 Monitor adanya tanda-tanda
 Hb : 6,8 g/dL diharapkan status sirkulasi klien membaik
perdarahan dan tanda-tanda vital
ditandai dengan indicator :
 Monitor hasil laboratorium (Hb, Ht,
dan Trombosit)
No Indikator A T
 Anjurkan Ibu untuk tetap
1 Tidak ada tanda- 3 5 mempertahankan asupan nutrisi
tanda perdarahan yang adekuat
2 Trombosit 3 5
3 Hb 3 5
4 TTV dalam 4 5
rentang normal
Keterangan skor :
1. Berat
2. Cukup Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
1 Resiko penurunan Selasa, 30 S:
curah jantung April 2019 O:
dengan faktor
resiko : A: Outcome belum tercapai
 No Indikator A T W
1 Suara jantung 3 4 4
abnormal
2 Nadi 4 5 4
3 Suhu 4 5 4
4 WPK 4 5 5
5 SPO2 3 4 3

P:
2 Hipertermi b.d Selasa, 30 S:
April 2019 O:

A: Outcome tercapai
Indikator A T

Suhu badan dalam rentang 3 5

normal

Tidak ada tanda dehidrasi 3 4

P:

3. Resiko Infeksi Selasa, 30 S:

April 2019 O:

A: Outcome tercapai
Indikator A T

Suhu badan dalam rentang 3 5

normal

Tidak ada tanda dehidrasi 3 4

P:
4 Ketidakseimbanga Selasa, 19 S:
n nutrisi: kurang April 2019 O:
dari kebutuhan A : Outcome Belum tercapai
tubuh No Indikator A T
1 Intake makanan 3 5
peroral
2 Intake NGT 4 5
3 Intake cairan 4 5
peroral
4 Intake cairan 4 5
P: