RESUME ASUHAN KEPERAWATAN Tn.

S DENGAN CHF DI RUANG ELANG 1

RSUP DR. KARIADI SEMARANG
Disusun untuk memenuhi tugas Praktek Klinik Stase Keperawatan Medikal Bedah

Persiapan Praktek Ruang : Elang 1

Tanggal Praktek : 6 Mei – 11 Mei 2019
Nama Mahasiswa : Angga Mahargia Yunanta Firdaus
NIM : G3A018071
Nama Pembimbing :
Tanda Tangan Pembimbing :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2019
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN Tn. S DENGAN CHF DIRUANG ELANG 1 RSUP
Dr. KARIADI SEMARANG

A. IDENTITAS
1. Nama : Tn. S
2. No. RM : C47XXX
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Gajahmungkur, Semarang
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Agama : Kristen
7. Kewarganegaraan : Indonesia
8. Tanggal pengkajian : 7 Mei2019
9. Tanggal masuk RS : 02 Mei 2019
10. Diagnosa medis : CHF

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
 Pasien mengatakan nyeri dada seperti ditusuk di dada sebelah kiri
2. Riwayat penyakit sekarang
 Pasien mengatakan 1 minggu perut dirasakan makin lama makin besar dan, Pasien
mengeluh nyeri dada di dada sebelah kiri nyeri seperti ditusuk skala nyeri 4 nyeri
hilang timbul, tampak bengkak ditungkai kaki.

C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL( DATA FOKUS)

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Menjelaskan tentang pola yang dipahami pasien tentang kesehatan & bagaimana
kesehatannya dikelola
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri
 Klien mengatakan berharap dengan perawatan yang diberikan dari RS agar cepat
sembuh.
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakitnya
 Klien mengatakan persepsi klien tentang penyakitnya sebagai cobaan dalam
hidupnya
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
 Klien mengatakan selalu menjaga makanannya
d. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
  Klien mengatakan kemampuan mengontrol kesehatan pada saat sakit biasanya
memeriksakan ke klinik keluarga maupun kerumah sakit
e. Kebiasaan hidup
 Klien mengatakan mengkonsumsi obat sesuai dengan advice yang diberikan oleh
dokter
f. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan (penghasilan,
asuransi/jaminan kesehatan, keadaan lingkungan tempat tinggal)
 Klien menggunakan jaminan NON PBI

2. Pola nutrisi dan metabolik

a. Pola makan (frekwensi , porsi makan, jenis makanan yang biasa dimakan)
 Sebelum sakit : klien makan ± 3 kali sehari dengan menu nasi, sayur, dan lauk
Saat dikaji : klien mengatakan klien tidak nafsu makan. Makanan habis
b. Apakah keadaan sakit saat ini mempengaruhi pola makan/minum
 Minum : klien mengatakan saat sakit tidak mempengaruhi pola minumnya
Makan : klien mengatakan saat sakit sangat mempengaruhi pola makannya
c. Makanan yang disukai pasien, adakah makanan pantangan / makanan tertentu yang
menyebabkan alergi, adakah makanan yang dibatasi
 Klien mengatakan tidak mempunyai alergi
d. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut yang mempengaruhi diit
 Klien mengatakan tidak ada kenyakinan atau kebudayaan yang mempengaruhi
diit
e. Kebiasaan mengkonsumsi vitamin/obat penambah nafsu makan (jumlah yang
dikonsumsi setiap hari, sudah berapa lama)\
 Klien mengatakan tidak mengkonsumsi vitamin atau obat penambah nafsu
makan
f. Keluhan dalam makan
1) Adakah keluhan anoreksia nervosa, bulimia nervosa
 klien mengatakan tidak ada keluhan anoreksia nervosa maupun bulimia
nervosa
2) Adakah keluhan mual / muntah (jika muntah berapa jumlahnya)
 Klien mengatakan tidak ada keluhan mual muntah
3) Bagaimana kemampuan mengunyah dan menelan
 Klien mengatakan masih mampu mengunyah dan menelan dengan baik
g. Adakah penurunan Berat badan dalam 6 bulan terakhir (Bagaimana BB dan TB
pasien sebelum dan selama dirawat
 Klien mengatakan tidak ada penurunan berat badan
h. Pola minum (frekwensi dan jumlah cairan yang dikonsumsi, jenis minuman yang
biasa diminum)
 Klien mengatakan pola minum masih normal
i. Bila pasien terpasang infus berapa cairan yang masuk dalam sehari
 Klien terpasang infus Rl 8 tpm
j. Adanya keluhan demam
 Klien mengatakan tidak ada keluhan demam
3. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
1) Pola BAB (frekwensi, waktu, warna, konsistensi, penggunaan pencahar/enema,
adanya keluhan diare / obstipasi)
 BAB 1 x sehari, warna kuning dengan konsistensi lembek, tidak
menggunakan pencahar atau enema, tidak ada keluhan diare
2) Adakah perubahan dalam kebiasaan BAB
 Klien mengatakan tidak ada perubahan dalam kebiasaan BAB, klien tidak
terpasang kolostomy/ileostomy
b. Pola BAK (frekwensi, waktu, warnanya, jumlah)
1) Penggunaan alat-alat misalnya pemasangan kateter
 Klien tidak terpasang kateter, BAK klien ± 4-5 x perhari, warna kuning
2) Adakah keluhan
 Klien mengatakan tidak ada keluhan tersebut
3) Keluhan berhubungan dengan kulit
 Klien mengatakan tidak ada keluhan terhadap kulitnya

4. Pola aktifitas dan latihan

a. Olahraga yang dilakukan (jenis dan frekwensinya)
 Sebelum sakit : melakukan olahraga jalan-jalan pagi ±10-15 menit
 Saat dikaji : klien hanya tiduran di tempat tidur
b. Kesulitan / keluhan dalam aktifitas
1) pergerakan tubuh
 klien mengatakan bisa menggerakkan kakinya dan anggota tubuh lainnya
2) perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan dll)
 klien mengatakan masih mampu melakukan perawatan diri
3) berhajat (BAB/BAK)
 klien tidak ada keluhan dalam berhajat
4) keluhan sesak napas setelah melakukan aktifitas
 klien mengatakan kadang-kadang mengeluh sesak nafas
5) mudah merasa kelelahan
 klien mengatakan kadang merasa mudah lelah

5. Pola istirahat dan tidur

a. Kebiasaan tidur (waktu tidur, lama tidur dalam sehari, kebiasaan pengantar tidur)
 Sebelum sakit : klien tidur teratur 6 – 8 jam perhari
 Saat dikaji : klien mengatakan tidur 3-4 jam sehari
b. Kesulitan tidur
 Klien mengatakan mudah terbangun

6. Pola persepsi sensori dan kognitif

a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi
 Klien mengatakan tidak ada keluhan dalam kemampuan sensasi
 b. Alat bantu yang digunakan (kaca mata, alat bantu dengar)\
 Klien tidak menggunakan alat bantu kaca mata maupun alat pendengar
c. Kemampuan kognitif (kemampuan mengingat/memory, bicara dan memahami pesan
yang diterima, pengambilan keputusan yang bersifat sederhana)
 Klien mengatakan kemampuan mengingat masih baik
d. Kesulitan yang dialami (sering pusing, menurunnya sensitifitas terhadap nyeri,
menurunnya sensitifitas terhadap panas / dingin)
 Klien mengeluh pusing
e. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan P,Q,R,S,T
P = paliatif/profokatif meningkatkan atau mengurangi nyeri
 Nyeri apabila melakukan aktivitas
Q= Qualitas/Quantitas  frekwensi dan lamanya keluhan dirasakan, deskripsi sifat
nyeri
 Nyeri seperti ditusuk
R = Regio/tempat  lokasi sumber dan penyebarannya
 Nyeri uluhati
S = Skala  derajat nyeri dengan menggunakan rentang nilai
 Skala 4
T = Time  kapan keluhan dirasakan dan lamanya keluhan
 Nyeri hilang timbul

7. Pola hubungan dengan orang lain

Mengkaji bagaimana hubungan pasien dengan orang lain (keluarga, tenaga kesehatan,
pasien lain), apakah keadaan penyakitnya mempengaruhi hubungan tersebut
a. Kemampuan pasien dalam berkomunikasi
 Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam berkomunikasi dengan orang lain
b. Siapa orang yang terdekat dan lebih berpengaruh pada pasien
 Klien mengatakan orang terdekat dan lebih berpengaruh adalah keluarganya
c. Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah
 Klien mengatakan meminta bantuan kepada keluarganya apabila mempunyai
masalah
d. Adakah kesulitan dalam keluarga
 Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam keluarganya

8. Persepsi diri dan konsep diri

a. Persepsi diri
 Klien mengatakan ingin segera sembuh dan cepat pulanng kerumah
b. Status emosi :
1) Bagaimana perasaan klien saat ini (sedih, marah, gembira, dll)
 Klien mengatakan perasaan saat ini sedih,
2) Apakah perilaku nonverbal klien sesuai dengan perilaku verbalnya
 Klien mengatakan perilaku verbal sesuai dengan perilaku non verbal

c. Konsep diri :
 1) Citra diri / body image
 Klien menerima rasa sakit yang dihadapinya, tidak malu dengan keadaannya
2) Identitas
 Identitas klien baik
3) Peran
 Klien mengatakan menjalankan perannya sebagai pegawai
4) Ideal diri
 Klien menyadari bahwa dengan keadaan sekarang sangat membutuhkan support
dari keluarganya
5) Harga diri
 Harga diri klien baik

9. Pola Mekanisme koping

Menjelaskan tentang pola koping, toleransi terhadap stress dan support system
a. Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan ( sendiri atau dibantu)
 Klien mengatakan pada saat mengambil keputusan klien selalu bermusyawarah
pada keluarga terlebih dahulu
b. Yang dilakukan jika menghadapi sutu masalah
 Klien mengatakan pada saat mengahadapi masalah klien memecahkan
masalahnya dengan keluarga
c. Bagaimana upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang
 Klien mengatakan dalam mengahadapi masalahnya yang sekarang selalu dibantu
oleh keluarganya
d. Menurut pasien apa yang dapat dilakukan perawat agar pasien nyaman
 Klien mengatakan diajarkan relaksasi nafas dalam untuk menghilangkan rasa
nyeri

10. Pola nilai kepercayaan / keyakinan

a. Menurut pasien siapa atau apa sumber kekuatan baginya
 Klien mengatakan sumber kekuatan baginya adalah keluarganya
b. Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan (macam,
frekwensi), apakah pasien mengalami permasalahan berkaitan dengan aktifitasnya
tersebut selama dirawat
 Pada saat dirumah melaksanakan ibadah sholat
c. Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan
kesehatan
 Klien mengatakan tidak ada keyakinan atau kebudayaan yang bertentangan
dengan kesehatannya
d. Bagaimana keyakinan pasien terhadap pengobatan yang dijalani (adakah
pertentangan dengan nilai/kebudayaan yang dianut)
 Klien mengatakan tidak ada keyakinan terhadap pengobatannya

D. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum : tampak lemah
2. Tingkat kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital :
a. Suhu tubuh : 36.8 c
b. Tekanan darah : 140/80 mmHg
c. Respirasi(jumlah, irama, kekuatan) : 20 x/menit
d. Nadi (jumlah, irama, kekuatan) : 90 x/menit
e. Pengkajian nyeri : Nyeri Ada, skala: 4
4. Pengukuran antropometri : TB : 159 BB : 50 IMT :19,8 (Normal)
5. Kepala
a. Bentuk kepala : simetris
b. Warna rambut : beruban
c. Tekstur rambut : halus
d. Bentuk wajah : simetris
6. Hidung
a. Patensi kanan : paten kiri: paten
b. Bentuk : simetris
7. Dada
a. Bentuk : simetris
b. Perkembangan dada : simetris
c. Suara perkusi dinding dada : sonor
8. Mulut
a. Membran mukosa : lembab
b. Gusi : pink
c. Warna gigi : bersih
d. Warna lidah : pink
e. Gerakan lidah : terkontrol
f. Tonsil : tidak ada pembesaran
9. Abdomen
a. Asites : ada
10. Mata
a. Penempatan : simetris
b. Konjungtiva : anemis
c. Ukuran pupil : simetris
11. Telinga
a. Kesejajaran : sejajar
b. Higiene telinga kanan : bersih kiri : bersih
12. Kulit
a. Warna kulit : sawo matang
b. Tekstur : halus
c. Kelembapan : lembap
 d. Capillary refil : kurang dari 3 detik

13. Leher
a. Kelenjar tiroid : tidak membesar
14. Ekstremitas
a. Edema : ada
b. Clubbing finger : tidak ada

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
HASIL LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
Tanggal 2 Mei 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Hematologi
HematologiPaket
Hemoglobin 13.4 g/dL 13,00-16,00 L
Hematokrit 41 % 40-54 L
Eritrosit 4.86 10 ̂ 6/uL 4,4-5,9 L
MCH 27.6 Pg 27,00-32,00
MCV 84.4 fL 76-96
MCHC 32.7 g/dL 29,00 - 36,00
Leukosit 8.3 10 ̂ 3/uL 3,8-10,6 L
Trombosit 261 10 ̂ 3/uL 150 - 400
RDW 15.1 % 11,60 - 14,80 H
MPV 9.8 fL 4,00 - 11,00
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 297 mg/dL 80 – 160
SGOT 39 U/L 15 – 34 H
SGPT 21 U/L 15 – 60
Albumin 4.9 g/dL 3.4 – 5.0 L
Ureum 23 mg/dL 15 – 39 H
Kreatinin 1.1 mg/dL 0.60 – 1.30
Magnesium 1.0 mmol/L 0.74 – 0.99 H
Calcium 2.2 mmol/L 2.12 – 2.52
Elektrolit
Natrium 138 mmol/L 136 – 145
Kalium 3.5 mmol/L 3.5 – 5.1 L
Chlorida 103 mmol/L 98 – 107
CKMB 26 U/L 7 – 25 H
Troponin 0.045 Ug/L -0.015 – 0.038 H

F. TERAPI
1. Infus NACL 8 TPM IV
2. Ranitin 50 mg/12 jam IV
3. Furosemid 20 mg/jam IV
4. Clopidogrel 75 mg/24 jam PO
5. Digoxin 0,125 mg/24 jam PO
6. Spironolactone 50 mg/24 jam PO
7. Ciloztazol 50 mg/12 jam PO
8. Atarvastatin 20 mg/24 jam PO
9. Concor 2,5 mg/ 24 jam PO

G. DATA FOKUS
Data Subjektif Data Objektif
Pasien mengatakan perut membesar Kesadaran composmentis
Pasien mengatakan nyeri dada Keadaan umum lemah
P : nyeri bertambah pada saat aktivitas Perut tampak membesar
Q : seperti ditusuk Odem diektremitas
R : dada kiri TD : 140/80 mmHg
S : skala 4 N : 90 X/menit
T : hilang timbul RR : 20X/menit
Pasien mengatakan tidur ±3-4 jam setiap Suhu : 36.8oC
hari Pasien tampak menahan nyeri
H. ANALISA DATA
DS DO ETIOLOGI MASALAH
DS : Pasien mengatakan Agen pencedera biologis Nyeri akut
nyeri dada
P : nyeri bertambah pada
saat aktivitas
Q : seperti ditusuk
R : dada kiri
S : skala 4
T : hilang timbul
DO :
Kesadaran composmentis
Keadaan umum lemah
TD : 140/80 mmHg
N : 90 X/menit
RR : 20X/menit
Suhu : 36.8oC
Pasien tampak menahan
nyeri
DS : Kelebihan asupan cairan Kelebihan volume cairan
Pasien mengatakan perut
membesar
DO :
Perut pasien tampak
membesar
TD : 140/80 mmHg
N : 90 X/menit
RR : 20X/menit
Suhu : 36.8oC
DS : Ketidakseimbangan antara Intoleransi aktivitas
Pasien mengatakan lemas suplai dan kebutuhan
Pasien mengatakan jika oksigen
jalan jauh nyeri
 DO :
Pasien tampak lemah
TD : 140/80 mmHg
N : 90 X/menit
RR : 20X/menit
Suhu : 36.8oC

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera biologis
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen

J. INTERVENSI
No Tanggal Diagnosa NOC NIC
1 2/5/2019 Nyeri akut Setelah dilakukan a. Kaji keadaan klien
tindakan b. Kaji nyeri secara
keperawatan 2x24 komprehensif
jam diharapkan c. Kurangi faktor
dengan kriteria presipitasi nyeri
hasil: d. Berikan lingkungan
a. Mampu yang nyaman
mengontrol nyeri e. Ajarkan teknik non
b. Nyeri berkurang farmakologi
menggunakan f. Berikan analgetik
manajemen nyeri untuk mengurangi
c. Mengenali skala nyeri
nyeri, frekuensi
dan tanda nyeri
2 2/5/2019 Kelebihan Setelah dilakukan a. Monitor vital sign
volume cairan asuhan keperawatan b. Monitor intake
selama 2x24 jam dan output
 diharapkan dengan c. Monitor Hb yang
kriteria hasil : sesuai dengan
a. Terbebas dari retensi cairan
edema, efusi, d. Monitor edema
anasarka e. Kaji lokasi dan
b. Bunyi nafas luas edema
bersih, tidak f. Monitor masukan
adanya dyspnea makanan / cairan
c. Memelihara dan hitung intake
tekanan vena kalori
sentral, tekanan g. Monitor status
kapiler paru, nutrisi
output jantung h. Berikan posisi
dan vital sign nyaman
i. Kolaborasi
dengan dokter
jika tanda cairan
berlebih
3 2/5/2019 Intoleransi Setelah dilakukan a. Monitor TTV
aktivitas asuhan keperawatan pasien
selama 2x24jam b. Bantu pasien
diharapkan dengan dalam aktivitas
kriteria hasil : c. Instruksikan pasien
a. Tanda – tanda dan keluarga untuk
vital dalam batas melakukan
normal aktivitas sesuai
b. Mampu kebutuhan pasien
melakukan ADL d. Bantu pasien untuk
c. Toleransi dalam mengidentifikasi
aktivitas aktivitas yang
diinginkan
K. IMPLEMENTASI
No Tanggal Tindakan Respon pasien
1. 3/5/2019 a. Mengkaji keadaan klien S:
b. Mengkaji nyeri secara Pasien mengeluh nyeri
komprehensif dada
c. Mengurangi faktor P : nyeri bertambah pada
presipitasi nyeri saat aktivitas
d. Memberikan lingkungan Q : nyeri seperti ditusuk
yang nyaman R : dada sebelah kiri
e. Mengajarkan teknik non S : skala 4
farmakologi T : hilang timbul
f. Memberikan analgetik O :
untuk mengurangi nyeri TD : 140/80 mmHg
N : 90 X/menit
RR : 20X/menit
Suhu : 36.8oC
2. 3/5/2019 a. Memonitor vital sign S:
b. Memonitor intake dan Pasien mengatakan perut
output membesar
c. Memonitor Hb yang O :
sesuai dengan retensi Perut pasien tampak
cairan membesar
d. Memonitor edema TD : 140/80 mmHg
e. Mengkaji lokasi dan luas N : 90 X/menit
edema RR : 20X/menit
f. Memonitor masukan Suhu : 36.8oC
makanan / cairan dan
hitung intake kalori
g. Memonitor status nutrisi

3 3/5/2019 a. Monitor TTV pasien S:

b. Bantu pasien dalam Pasien mengatakan lemas
 aktivitas Pasien mengatakan dapat
c. Instruksikan pasien dan makan mandiri
keluarga untuk melakukan O :
aktivitas sesuai kebutuhan Pasien tampak lemah
pasien TD : 140/80 mmHg
d. Bantu pasien untuk N : 90x/menit
mengidentifikasi aktivitas RR : 20x/menit
yang diinginkan

L. EVALUASI

NO WAKTU EVALUASI TTD &

DX (TGL/JAM) NAMA
1 4/5/2019 S: pasien mengatakan sudah mampu istirahat Angga
Jam 10.00 Pasien mengatakan nyeri berkurang
O: pasien tampak nyaman dan tenang
TD : 100/80mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi
- monitor terapi rileksasi nafas dalam
2 4/5/2019 S: Angga
10.00 Pasien mengatakan lemas
Pasien mengatakan perut udah mulai
mengecil
O:
pasien tampak nyaman dan tenang
TD : 100/80mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi
- monitoring TTV
3 4/5/2019 S: Pasien mengatakan sudah mampu makan Angga
Jam 10.00 mandiri
O: pasien tampak nyaman dan tenang
TD : 100/80mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi
- monitoring TTV