KAJIAN AWAL YANG MEMUAT Disahkan oleh Kepala

INFORMASI YANG HARUS DIPEROLEH Puskesmas Selomerto

SELAMA PROSES PENGKAJIAN 1
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
UPTD SPO Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
Berlaku
PUSKESMAS Halaman : 1/2 Dr.SUMANTO
SELOMERTO 1 NIP. 196409092002121001

1. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan mampu

mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah
2. Kebijakan  Sebagai pedoman dalam melakukan kajian awal untuk mendapatkan
informasi yang lengkap mengenai masalah yang dihadapi pasien
 Pelaksanaan kajian awal untuk mendapatkan informasi yang lengkap
mengenai masalah yang dihadapi pasien harus mengikuti langkah-
langkah yang tertuang dalam SPO kajian awal yang memuat
informasi yang harus diperoleh selama proses pengkajian
3. Ruang Lingkup  Rawat Jalan,
 Rawat Inap,
 IGD
4. Definisi Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama
proses pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi
mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien.
5. Prosedur a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
b. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
c. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan
rekam medis pasien
d. Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat ini
e. Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan
f. Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya
g. Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang sebelum
nya dilakukan
h. Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai
riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah
i. Petugas melakukan vital sign pada pasien
j. Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat
k. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke
rekam medis
l. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa
m. Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan dengan
rekam medis
n. Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis di rekam medis
o. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik
p. Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis
6. Diagram Alir Pasien masuk, cocokan
identitas dg RM Anamnesa, Perawat menyerahkan
pengukuran vital RM ke dokter
sign, catat ke RM pemeriksa

Catat hasil pemeriksaan Dokter pemeriksa Dokter pemeriksa

fisik di RM melakukan menayakan ulang
pemeriksaan fisik identitas dan
mencocokananamnesa
sesuai pemeriksaan
perawat

7. Referensi Kesepakatan bersama

8. Dokumen Rekam medis
Terkait
9. Distribusi  Poli Umum,
 Poli Gigi,
 Poli KIA,
 IGD,
 Kamar Obat,
 Laboratorium

10.Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI YANG HARUS
DIPEROLEH SELAMA PROSES PENGKAJIAN
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
UPTD TILIK Tgl. Mulai :
PUSKESMAS Berlaku
SELOMERTO 1 Halaman :1

N Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
o Berlaku
1 Apaka Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
h
2 Apaka Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
h
3 Apaka Petugas menanyakan ulang identitas pasien
h disesuaikan dengan rekam medis pasien
4 Apaka Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien
h saat ini
5 Apaka Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan
h
6 Apaka Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit
h sebelumnya
7 Apaka Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas
h yang sebelum nya dilakukan
8 Apaka Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang
h mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan
pasien dalam satu rumah
9 Apaka Petugas melakukan vital sign pada pasien
h
10 Apaka Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat
h
11 Apaka Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan
h vital sign ke rekam medis
12 Apaka Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter
h pemeriksa
13 Apaka Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien
h sesuaikan dengn rekam medis
14 Apaka Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis
h di rekam medis
15 Apaka Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik
h
16 Apaka Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam
h medis
CR : …………………………%.
Selomerto,……………………..

Pelaksana / Auditor
(……………………..)