PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN DAN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI, DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

No. Telepon :

Hubungan : Pasien sendiri / Ayah / Ibu / Suami / Istri / Anak /Saudara

Selaku Pasien / Wali Hukum Puskesmas Kecamatan Tebet dengan ini menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Puskesmas Kecamatan Tebet sebagai pasien rawat
jalan. Pengobatan dan perawatan dapat meliputi assesmen, pemeriksaan laboratorium,
perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan, pemasangan NGT, kateter dan
tindakan lain sesuai indikasi.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Kecamatan Tebet untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dengan
seijin saya dan atau keluarga, serta apabila diperlukan untuk memproses klaim BPJS kesehatan,
asuransi / perusahaan dan atau lembaga pemerintah.

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas
Kecamatan Tebet melalui leaflet dan banner yag disediakan oleh petugas.
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya memahami bahwa Puskesmas Kecamatan Tebet tidak bertanggung jawab atas
kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Puskesmas Kecamatan
Tebet.

IV. INFORMASI RAWAT JALAN

Saya telah menerima informasi tentang jadwal poli, pemeriksaan penunjang, ……

V. PRIVASI
Saya tidak mengijinkan / mengijinkan * Puskesmas Kecamatan Tebet memberi akses kepada
keluarga dan/atau atas ijin saya yang akan menengok saya.

VI. INFORMASI BIAYA

 Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas Puskesmas Kecamatan Tebet.

VII. PENOLAKAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya
memahami dan menyadari bahwa Puskesmas Kecamatan Tebet atau dokter tidak bertanggung
jawab atas hasil yang merugikan saya.

VIII. TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan di bawah ini, saya menyatakan bahwa telah membaca dan memahami
item pada Persetujuan Umum / General Consent.

Jakarta, …………………………. Jam : ……………

Petugas Puskesmas Pasien / Wali Jika < 18 tahun

(___________________________) (_______________________________)

*Coret salah satu