Lampiran 1.

1/ 1 - 5

KUESIONER
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

Nama Puskesmas / Dokter Praktik Perorangan / Klinik

1 :
Pratama/ Klinik dan Praktik Gigi Perorangan

2 Nama Pimpinan/Kepala :

3 Alamat :

4 Nomor Telpon Yang Bisa Dihubungi :

5 Status : Pemerintah / Non Pemerintah dan BLUD/Non BLUD

6 Jenis FKTP : Kapitasi Berbasis Kinerja (KBK) / Non KBK

7 Jumlah Dokter Umum di Tahun 2018 : ..... Orang

8 Jumlah Dokter Gigi di Tahun 2018 : ..... Orang

9 Jumlah Bidan / Perawat di Tahun 2018 : ..... Orang

10 Laboratorium Sederhana : Ada / Tidak

11 Apotek / Pelayanan Obat : Ada / Tidak

12 Tarif Kapitasi Tiap Peserta / Pasien di Tahun 2018 : Rp..........................

13 Jumlah Peserta Terdaftar di Tahun 2018 (Per Bulan) : (terlampir rekap data)

14 Jumlah Dana Kapitasi Yang Diterima di Tahun 2018 : (terlampir rekap data)

15 Jumlah Penggunaan Dana Kapitasi di Tahun 2018 : (terlampir rekap data)

16 Nilai Klaim Non Kapitasi Yang Diterima di Tahun 2018 :

17 Saldo Dana Kapitasi Per 1 Januari 2018 :

18 Saldo Dana Kapitasi Per 31 Desember 2018 :

19 Alasan Masih Ada Sisa Dana Kapitasi Per 31 Desember 2018 :

Apakah Sudah Memiliki Kebijakan dan Pedoman Pencegahan

20 : Ya / Tidak
Fraud Yang Masih Berlaku di Tahun 2018 ?

21 Jika Ya, Apakah Sudah Diterapkan ? : Ya / Tidak

Apakah Sudah Memiliki Kendali Mutu Yang Masih Berlaku di
22 : Ya / Tidak
Tahun 2018 ?
23 Jika Ya, Apakah Sudah Diterapkan ? : Ya / Tidak
Apakah Sudah Memiliki Kendali Biaya Yang Masih Berlaku di
24 : Ya / Tidak
Tahun 2018 ?
25 Jika Ya, Apakah Sudah Diterapkan ? : Ya / Tidak

26 Jumah Angka Kontak (AK) di Tahun 2018 (Per Bulan) : (terlampir rekap data)
Jumlah Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS)
27 : (terlampir rekap data)
di Tahun 2018 (Per Bulan)
28 Jumlah Rujukan di Tahun 2018 (Per Bulan) : (terlampir rekap data)
Jumlah Peserta Prolanis Yang Rutin Berkunjung (RPPB) di
29 : (terlampir rekap data)
Tahun 2018 (Per Bulan)
Jumlah Peserta Prolanis Yang Terdaftar di FKTP di Tahun 2018
30 : (terlampir rekap data)
(Per Bulan)

Pimpinan/Kepala Puskesmas / Dokter Praktik Perorangan / Klinik

Pratama/ Klinik dan Praktik Gigi Perorangan

___________________________________

File atau foto Kuesioner di atas agar dishare/dikirim melalui WA No. 082133736396 (Iman H.) dan No. WA 081226622727
(Nurwarmanto) sesuai jadwal, dan hardcopy harap dibawa pada saat menghadiri undangan.
 Lampiran Kuesioner FKTP (nama FKTP)

Rujukan Rawat Peserta Prolanis Yang

No Bulan Peserta Terdaftar Angka Kontak (AK) Jalan Kasus Non Rujukan Rutin Berkunjung Peserta Prolanis
Tahun 2018 Yang Terdaftar
Spesialistik (RRNS) (RPPB)

1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Jumlah
 Lampiran 2/ 3 - 5

DAFTAR DOKUMEN ATAU DATA PENDUKUNG

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

Harap membawa kelengkapan data-data sebagai berikut :

1 Print out Kuesioner di atas yang sudah ditandatangi oleh Pimpinan/Kepala FKTP
2 Perjanjian Kerjasama antara BPJS dengan FKTP
3 Fotocopy (FC) Akreditasi FKTP
4 FC Bukti penerimaan kapitasi dan non kapitasi dari BPJS tahun 2018 (Buku kapitasi dan Rekening koran/buku tabungan)
5 Buku penerimaan kapitasi dan non kapitasi
6 Laporan pelayanan FKTP dan bukti pelayanan tahun 2018
7 Surat Keputusan Kepala Daerah terkait alokasi dana kapitasi (untuk Puskesmas)
8 FC Rencana dan Realisasi Penggunaan dana kapitasi (DPA dan LRA) (untuk Puskesmas)
9 Data Rekapitulasi Disitribusi database rujukan
10 Bukti Pelayanan FKTP di Tahun 2018 Per Bulan (Printout P Care)
11 FC SP3B dan SP2B untuk FKTP Pemerintah (Puskesmas)
12 FC Surat/ Feedback Laporan KBK dari BPJS Cabang (dari Oktober 2017 s.d. Desember 2018)
13 Bukti Potongan PPh setiap bulan Tahun 2018 dari BPJS KC Tegal (untuk FKTP Non Pemerintah)
14 Daftar tagihan klaim Non Kapitasi yang belum dibayar/ Piutang Klaim Non Kapitasi BPJS per 31 Desember 2018
15 Kebijakan dan Pedoman Pencegahan Fraud Yang Masih Berlaku di Tahun 2018/ SK Tim Pencegahan Fraud
16 SK Tim Kendali Mutu dan Biaya Yang Masih Berlaku di Tahun 2018
17 Rekapitulasi Daftar Hadir atau Absensi/ Print out Finger Petugas/Pegawai per bulan Tahun 2018.
18 Rekapitulasi Daftar Hadir atau Absensi Petugas/Pegawai per bulan Tahun 2018.
19 Dokumen atau data pendukung lainnya sesuai perkembangan audit.

Catatan : kelengkapan dokumen atau data pendukung disesuaikan dengan jenis FKTP
 Lampiran 3/ 4 -5

JADWAL ACARA KLARIFIKASI DAN REKONSILIASI DATA

Hari/Tanggal Jam FKTP
FKTP Kabupaten Brebes

1 Disesuaikan sesuai kesepakatan dari

Dinas Kesehatan Kab. Brebes
08:30 - 11:30 WIB 2
3
Selasa, 4

1 Disesuaikan sesuai kesepakatan dari

12 Maret 2019 Dinas Kesehatan Kab. Brebes
12:30 - 15:30 WIB 2
3
4
FKTP Kabupaten Brebes

1 Disesuaikan sesuai kesepakatan dari

Dinas Kesehatan Kab. Brebes
08:30 - 11:30 WIB 2
3
Rabu, 4

1 Disesuaikan sesuai kesepakatan dari

13 Maret 2019 Dinas Kesehatan Kab. Brebes
12:30 - 15:30 WIB 2
3
4
Disesuaikan sesuai kesepakatan dari
Dinas Kesehatan Kota Tegal
08:30 - 11:30 WIB 1
Kamis, 2
Disesuaikan sesuai kesepakatan dari
14 Maret 2019 Dinas Kesehatan Kota Tegal

12:30 - 15:30 WIB 1

2
Disesuaikan sesuai kesepakatan dari
Dinas Kesehatan Kota Tegal
08:30 - 11:30 WIB 1
Jum'at, 2
15 Maret 2019
12:30 - 15:30 WIB ?????????
2

Disesuaikan sesuai kesepakatan dari

Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

08:30 - 11:30 WIB 1

Selasa, 2
19 Maret 2019
 Lampiran 3/ 5 -5

JADWAL ACARA KLARIFIKASI DAN REKONSILIASI DATA

Hari/Tanggal Jam FKTP

12:30 - 15:30 WIB 1

Disesuaikan sesuai kesepakatan dari

Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

08:30 - 11:30 WIB 1

Rabu, 2
20-Mar-19

12:30 - 15:30 WIB 1