SPPD No : 094/ …../ …....

/ 2019
Berangkat dari : Puskesmas …..
(Tempat kedudukan )
Pada tanggal : 25 April 2017
Ke : UPTD Gudang Farmasi
Kab. Tegal
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

Slamet, SKM
NIP. 197106142000031007

II. Tiba di : UPTD Gudang Farmasi Kab. Tegal Berangkat dari : UPTD Gudang Farmasi Kab. Tegal
Pada tanggal : 25 April 2017 Ke : Slawi
Pada tanggal : 28 April 2017.
PLT Kepala Gudang Farmasi Kab. Tegal PLT Kepala Gudang Farmasi Kab. Tegal

Totok Sugiarto, S.Si, Apt Totok Sugiarto, S.Si, Apt

NIP : 197006052005011021 NIP : 197006052005011021

III. Tiba di : UPTD Gudang Farmasi Kab.Tegal Berangkat dari : UPTD Gudang Farmasi Kab.Tegal
Pada tanggal : 21 Februari 2017 Ke : Slawi
Pada tanggal : 21 Februari 2017
Kepala Puskesmas Bumijawa Kepala Puskesmas Bumijawa

Drs. Aris Wimbargo,Apt Drs. Aris Wimbargo,Apt

NIP : 19600411 199403 1 004 NIP : 19600411 199403 1 004

IV. Tiba di : Puskesmas Bojong Berangkat dari : Puskesmas Bojong

Pada tanggal : 5 Pebruari 2013 Ke : Slawi
Pada tanggal : 5 Pebruari 2013
Kepala Puskesmas Bojong Kepala Puskesmas Bojong
0
0

Amat Kiswandi SKM.MM Amat Kiswandi SKM.MM

NIP : 19600913 1998303 2 004 NIP : 19600913 1998303 2 004

V. Tiba Kembali di : Puskesmas …

Pada tanggal : 28 April 2017.
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perja
lanan tersebut diatas benar dilakukan atas perin
tahnya dan semata-mata untuk kepentingan ja-
batan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Edi Ismanto, SKM

NIP : 196607031986031006

VI. Catatan Lain-lain

VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-per-
aturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kealpaannya.