BUPATI PEI{A.

'AM PASER UTARA

PROVITSI KALIMANTAIT TIMT'R

PERATURAN BUPATI PEITA.'AM PASER ITTARA

ITOMOR 13 TAHUI{ 2018

TEITTANG

PEDOMAIT PROGRAtr BEASISWA

DENGAN RAHMAT TUIIAN YANG MAHA ESA

BUPATI PEITAJAIII PASER UTARA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya peningkatan kualitas sumberdaya

manusia, maka Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara
telah melaksanakan program pemberian beasiswa untuk
membantu dan memberi kesempatan kepada masyarakat untuk
dapat meningkatkan kualitas pendidikannya dalam bentuk
pemberian beasiswa;
b. bahwa untuk efektivitas dan optimalisasi pengelolaan program
beasiswa Pemerintah Daerah agar lebih tepat sasaran, dan tepat
jumlah berdasarkan sebaran mahasiswa/peserta didik di dalam
dan di luar daerah, maka dipandang perlu membuat pedoman
program beasiswa Pemerintah Daerah Kabupaten Penajam Paser
Utara;
c. bahwa Peraturan Bupati Nomor 12 tahun 2016 tentang Pedoman
Program Beasiswa tidak sesuai lagi dengan perkembangan
keadaaan, dan tuntutan penyelenggaraan pemberian beasiswa
yang merata sehingga perlu diganti;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf c perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang
Pedoman Program Beasiswa;

Mengingat l. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2002 tentang Pembentukan

Kabupaten Penajam Paser Utara di Provinsi Kalimantan Timur
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 20,
Tambahan Iembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4182);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2Ol4 tenlang Pemerintahan
Daerah (kmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587) sebagaimana telah dua kali diubah terakhir dengan
!

2-

Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua

Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2Ol4 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan kmbaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 48 tahun 2008 tentang Pendanaan
Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 91, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4894);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 17 tahun 2010 tentang Pengelolaan
dan Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2O1O Nomor 23, Tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5105) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 (kmbaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 112, Tambahan
kmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 5157);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURA.II BITPATI TEI{TAI{G PEITOMAN PROGRAM BEASISWA

BAB I
KETENTUAI| TIMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah Kabupaten Penajam Paser Utara.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara pemerintahan
daerah yang memimpin pelaksanaarl urusan pemerintahan yang menjadi
kewenangan daerah otonom Kabupaten Penajam Paser Utara.
3. Bupati adalah Bupati Penajam Paser Utara.
4. Organisasi Perangkat Daerah yang selanjutrrya disingkat OPD adalah unsur
pembantu Bupati dalam menyelenggarakan pemerintahan daerah.
5. Perguruan Tinggi adalah penyelenggara pendidikan tinggi negeri dan swasta, baik
di dalam daerah, luar daerah maupun di luar negeri termasuk perguruan tinggi.
6. Beasiswa adalah bantuan pendidikan belajar yang diberikan kepada siswa dan
mahasiswa asal Kabupaten Penajam Paser Utara berupa biaya penyelenggaraan
pendidikan pada waktu yang ditentukan dengan persyaratan khusus yang
ditentukan.
!

-J-

7. Pelajar adalah orang-orang yang ikut serta dalam proses belajar pada jenjang
pendidikan dasar dan menengah dan merupakan masyaralat Kabupaten
Penajam Paser Utara.
8. Siswa adalah peserta didik pada jenjang pendidikan dasar dan menengah dan
merupakan masyarakat Kabupaten Penajam Paser Utara.
9. Santri adalah peserta didik yang menempuh pendidikan di pondok pesantren dan
merupakan masyarakat Kabupaten Penajam Paser Utara.
10. Mahasiswa adalah peserta didik pada jenjang pendidikan tinggi dan merupakan
masyarakat Kabupaten Penajam Paser Utara.
11. Peserta didik adalah anggota masyarakat Kabupaten Penajam Paser Utara yang
berusaha mengembangkan potensi diri melalui proses pembelajaran yang
tersedia pada jalur, jenjang dan jenis pendidikan tertentu.
12. Beasiswa Mahasiswa S1/D3 atau Pelajar Prestasi Akademik adalah bantuan
pendidikan yang diberikan kepada mahasiswa Kabupaten Penajam Paser Utara
khusus yang bagi yang memiliki prestasi akademik dengan syarat tertentuan
yang dapat berupa biaya penyelenggaraan pendidikan, biaya hidup dan
kebutuhan lain yang diperlukan untuk meyelesaikan pendidikan.
13. Beasiswa Mahasiswa S1/D3 T\rgas akhir adalah bantuan pendidikan yang
diberikan kepada mahasiswa Kabupaten Penajam Paser Utara khusus bagi yang
akan menyelesaikan tugas akhir di Perguruan Tinggt.
14. Beasiswa anggota paskibraka adalah bantuan pendidikan yang diberikan kepada
pelajar Kabupaten Penajam Paser Utara yang bertugas sebagai anggota
paskibraka pada hari ulang tahun Negara Republik Indonesia pada tahun
tersebut.
15. Beasiswasantri pondok pesantren adalah bantuan pendidikan yang diberikan
kepada santri Kabupaten Penajam Paser Utara khusus bagi yang menempuh
pendidikan di pondok pesantren di dalam daerah atau di luar daerah dengan
syarat tertentu.
16. Beasiswa pelajar prestasi olah raga, seni dan keterampilan lainnya adalah
bantuan pendidikan yang diberikan kepada pelajar yang berprestasi khusus bagi
yang mengikuti lomba olahraga dan seni minimal tingkat kabupaten dengan
syarat tertentu serta prestasi bidang keterampilan lainnya.
17. Anggaran Pendapatandan Belanja Daerah, yang selanjutnya disebut APBD
adalah Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Penajam Paser
Utara.

Pasal 2

Pedoman Program Beasiswa bermaksud dan bertujuan untuk:

a. menghasilkan sumber daya manusia yang mandiri dan mampu berperan dalam
pembangunan Daerah;
b. mendorong peserta didik berpacu mencapai prestasi akademik yang tertinggi;
c. meringankan beban masyarakat terhadap biaya pendidikan di Perguruan Tinggt;
dan
d. metahirkan lulusan yang mandiri, produktif dan memiliki kepedulian sosial,
sehingga mampu berperan dalam pembangunan Daerah.
 -4-

BAB II
JENIS BEASISWA DAIT SASARAIT

Pasal 3

Jenis Beasiswa terdiri dari:

a. Beasiswa Pelajar Prestasi Akademik, meliputi:
1. Pelajar Presta.si Madrasah lbtidayah (MI);
2. Pelajar Prestasi Madrasah Tsanawiyah (MTs);
3. Pelajar Prestasi Madrasah Aliyah (MA);
4. Pelajar Prestasi Sekolah Dasar (SD);
5. Pelajar Prestasi Sekolah Menengah Pertama (SMP);
6. Pelajar Prestasi Sekolah Menengah Atas (SMA);
7. Pelajar Prestasi Sekolah Menengah Kejuruan (SMK);
8. Santri Pondok Pesantren;
b. Beasiswa Pel4jar Prestasi Non Akademik, meliputi:
1. Pelajar prestasi olahraga, seni, budaya dan Keagamaan serta keterampilan
[,ainnya antara lain, penemuan ilmiah, dan lain-lain; dan
2. Anggota Paskibraka;
c. Beasiswa Mahasiswa S1/D4 Tugas Akhir;
d. Beasiswa Mahasiswa S1/D4 Berprestasi;
e. Beasiswa Mahasiswa D3 Berprestasi; dan
f. Beasiswa Mahasiswa D3 Tugas Akhir.

Pasal 4

Mahasiswa dan Pelajar berprestasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 diberikan

beasiswa sesuai kemampuan keuangan daerah.

BAB III
PELIIXSANAAN

Baglan Kesatu
Umum

Pasal 5

(1) Mahasiswa yang berhak menerima beasiswa adalah mahasiswa pada perguruan
tinggi yang memperoleh izin resmi penyelenggaraan program studi dari
Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan atau Kementerian lainnya atau
Perguruan Tinggi Luar Negeri yang dialui oleh Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan dan bukan merupakan kelas jauh.
 -5-

(2) Mahasiswa yang menempuh pendidikan di atas semester VIII (delapan) tidak
dapat menerima Beasiswa Mahasiswa 51 Prestasi Akademik.
(3) Mahasiswa dan Pelajar hanya boleh menerima 1 (satu) jenis beasiswa.

Baglan Kedua
PersYaratan
Paragraf 1
Beaslswa Mahaslsra 51 /D4lD3 Prestasi Akademlk

Pasal 6

Persyaratan Beasiswa Mahasiswa 51/ D4lD3 Prestasi Akademik meliputi:

a. surat keterangan aktif kuliah yang asli dari Perguruan Tinggi dan paling sedikit
telah menyelesaikan semester kedua;
b. fotokopi kartu hasil studi yang telah dilegalisir oleh pihak Perguruan Tinggi
dengan ketentuan:
1. untuk semester meliputi:
a) semester III/IV melampirkan kartu hasil studi semester II;
b) semester V/VI melampirkan kartu hasil studi semester IV; atau
c) semester VII melampirkan kartu hasil studi semester VI (khusus
Mahasiswa S1/D4lD3).
2. untuk jurusan meliputi:
a) jurusan exsacta paling sedikit memiliki indeks prestasi kumulatif sebesar
3,0O (tiga koma nol nol) ; atau
b) jurusan non exsacta paling sedikit indeks prestasi kumulatif sebesar 3,25
(tiga koma dua puluh lima);
c. fotokopi kartu Mahasiswa;
d. fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Keterangan Domisili di Daerah dan Kartu
Keluarga yang dilegalisir oleh instansi berwenang;
e. pas foto berwarna ukuran 3x4 (tiga kali empat);
f. fotokopi buku rekening yang masih aktif dengan nama pemilik rekening yang
sama dengan nama penerima Beasiswa sesuai kartu identitas diri dengan
dilegalisir oleh pihak bank; dan
g. surat pernyataan tidak/ akan sedang menerima Beasiswa dari sumber lain
pemerintah (pusat maupun Daerah), pemerintah negara lain maupun swasta
dalam dan luar negeri, badan / lembaga negeri atau swasta yang diketahui oleh
pejabat Perguruan Tinggr, dan bermaterei cukup.

Paragraf 2
Beaslswa Mahaslswa 51/ D4lDg Tugas Akhir

Pasal 7

Persyaratan Beasiswa Mahasiswa 51/ D4/D3 Tugas Akhir meliputi:

a. surat keterangan aktif kuliah yang asli dari Perguruan Tinggi;
 -6-

b. surat keterangan sedang menge{akan Tugas Akhir dari pejabat berwenang dari
Perguruan Tinggi yang bersangkutan;
c. lembaran pengesahan judul skripsi yang telah disahkan oleh Pihak Perguruan
Tinggi yang bersangkutan ;
d. fotokopi kartu hasil studi terakhir yang telah dilegalisir oleh pihak Perguruan
Tinggr;
e. fotokopi nilai transkrip akademik terakhir/ indek prestasi kumulatif fienjang
pendidikan tinggi) yang telah dilegalisir oleh Dekan, Pembantu Dekan, Rektor,
Pembantu Rektor atau pimpinan Sekolah Tinggi/ Perguruan Tinggi;
f. fotokopi Kartu Mahasiswa;
g. fotokopi Kartu Tanda Penduduk / keterangan domisili di Daerah dan Kartu
Keluarga yang dilegalisir oleh instansi berwenang;
h. pas foto berwarna ukuran 3x4 (tiga kali empat);
i. fotokopi buku rekening yang masih aktif dengan nama pemilik rekening yang
sama dengal nama penerima Beasiswa sesuai kartu identitas diri dengan
dilegalisir oleh pihak bank; dan
j. surat pernyataan ndak / akan sedang menerima Beasiswa dari sumber lain
pemerintah (pusat maupun Daerah), pemerintah negara lain maupun swasta
dalam dan luar negeri, badan / lembaga negeri atau swasta yang diketahui oleh
pejabat Perguruan Tinggr, dan bermaterei cukup.

Paragraf 3
Beaslgwa PelaJar Prestasl Akademlk

Pasal 8

Persyaratan Beasiswa Pelajar Prestasi Akademik meliputi:

a. surat keterangan aktif sebagai pelajar, yang asli dari sekolah;
b. fotokopi nilai rapot terakhir yang telah dilegalisir oleh Kepala Sekolah dengan
nilai paling sedikit 8.5 (delapan koma lima);
c. surat pernyataan tidak/ akan sedang menerima beasiswa dari sumber lain
pemerintah (pusat maupun daerah), pemerintah negara lain maupun swasta
dalam dan luar negeri, badan / lembaga negeri atau swasta yang diketahui oleh
pihak sekolah dan bermaterei cukup;
d. fotokopi Kartu Pelajar;
e. fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh instansi berwenang;
f. pas foto berwarna ukuran 3x4 (tiga kali empat); dan
g. fotokopi buku rekening yang masih aktif dengan nama pemilik rekening yang
sama dengan nama penerima Beasiswa sesuai kartu identitas diri dengan
dilegalisir oleh pihak bank.

Pasal 9

Persyaratan Beasiswa Santri Pondok Pesantren meliputi:

a. surat keterangan aktif sebagai Santri/pelajar, yang asli dari Pondok Pesantren;
b. fotokopi Kartu Santri/ Kartu Pelajar;
 -7 -

c. fotokopi nilai rapot terakhir yang telah dilegalisir oleh Pimpinan Pondok
Pesantren / Kepala Sekolah ;

d. surat pemyataan tidak/ akan sedang menerima Beasiswa dari sumber lain
pemerintah (pusat maupun Daerah), pemerintah negara lain maupun swasta
dalam dan luar negeri, badan / lembaga negeri atau swasta yang diketahui oleh
Pihak sekolah dan bermaterei cukup;
e. fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh instansi berwenang;
f. pas foto berwarna ukuran 3x4 (tiga kali empat);
g. fotokopi buku rekening yang masih aktif dengan nama pemilik rekening yang
sama dengan nama penerima Beasiswa sesuai kartu identitas diri dengan
dilegalisir oleh pihak bank; dan
h. batas usia paling tinggi 21 (dua puluh satu) tahun.

Paragraf 4
Beaslswa PelaJar Prestasi l[on Akademil

Pasal 1O

Persyaratan Beasiswa Pelajar Prestasi bidang Olahraga, Seni dan Keterampilan

l,ainnya, meliputi:
a. surat keterangan aktif sebagai pelajar, yang asli dari sekolah;
b. fotokopi Piagam/ Sertifikat prestasi bidang olahraga, seni dan keterampilan
lainnya (terbaru);
c. surat pernyataan tidak/ akan sedang menerima beasiswa dari sumber lain
pemerintah (pusat maupun daerah), pemerintah nega.ra lain maupun swasta
dalam dan luar negeri, badan / lembaga negeri atau swasta yang diketahui oleh
Pihak sekolah dan bermaterei cukup;
d. fotokopi Kartu Pelajar;
e. fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh instansi berwenang;
f. pas foto berwarna ukuran 3x4 (tiga kali empat); dan
g. fotokopi Copy buku rekening yang masih aktif dengan nama pemilik rekening
yang sama dengan nama penerima Beasiswa sesuai kartu identitas diri dengan
dilegalisir oleh pihak bank.

Paragraf4
Beaslswa PelaJar Prestasl lYon Akademlk

Pasal 11

Persyaratan Beasiswa Anggota Paskibraka meliputi:

a. surat keterangan aktif sebagai pelajar, yang asli dari sekolah;
b. fotokopi Piagam Paskibraka;
c. fotokopi Kartu Pelajar;
d. fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh instansi berwenang;
 -8-

e. surat pernyataan tidak/alan sedang menerima Beasiswa dari sumber lain

pemerintah (pusat maupun daerah), pemerintah negara lain maupun swasta
dalam dan luar negeri, badan / lembaga negeri atau swasta yang diketahui oleh
Pihak sekolah dan bermaterei cukup;
f. pas foto berwarna (terbaru) ukuran 3x4 (tiga kali empat); dan
g. fotokopi buku rekening yang masih aktif dengan nama pemilik rekening yang
sama dengan nama penerima Beasiswa sesuai kartu identitas diri dengan
dilegalisir oleh pihak bank.

Paragraf 5

Baglan Ketlga
Cara PengaJuan

Pasal 12

Tata cara pengajuan Beasiswa meliputi tahapan:

a. mengajukan Surat Permohonan Beasiswa yang ditandatangani mahasiswa/
Pelajar bersangkutan kepada Bupati melalui Instansi yang membidangi dengan
melampirkan:
1. berkas persyaratan sesuai jenis permohonan beasasiwa sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 6 sampai dengan Pasal 11 sebanyak 4 (empat) rangkap
dan dijilid;
2. map dengan warna:
a) Beasiswa Pelqjar Prestasi Akademik, meliputi:
1) Beasiswa Pelajar Prestasi Madrasah Ibtidayah (MI); Hijau
2l Beasiswa Pelajar Prestasi Madrasah Tsanawiyah (MTs); Merah
3) Beasiswa Pelajar Prestasi Madrasah Aliyah (MA); Kuning
4l Beasiswa Pelajar Prestasi Sekolah Dasar (SD); Merah
5) Beasiswa Pelajar Prestasi Sekolah Menengah Pertama (SMP); Kuning
6) Beasiswa Pelajar Prestasi Sekolah Menengah Atas (SMA); Hijau
7l Beasiswa Pelajar Prestasi Sekolah Menengah Kejuruan (SMK); Biru
8) Beasiswa santri pondok pesantren; Merah
b) Beasiswa Mahasiswa Sl /D4 /D3 Prestasi Akademik : Merah
c) Beasiswa mahasiswa Sl/ D4lD3 T\rgas Akhir : Biru
d) Beasiswa Pelajar Prestasi Non Akademik:
1) Beasiswa Pela-iar prestasi bidang olahraga, : Kuning
Seni, budaya dan keagamaan, serta keterampilan lainnya antara lain
penemuan ilmiah dan lain-lain
2) Beasiswa anggota paskibraka : Kuning
b. menunjukan Sertifikat Asli bagi Permohonan Beasiswa Anggota Paskibraka dan
Beasiswa Pelajar Prestasi prestasi bidang olahraga, seni dan keterampilan
lainnya;
c. mengisi formulir beasiswa yang telah disediakan/ ditentukan;
d. mengisi Tanda Terima Berkas permohonan beasiswa.
 -9-

BAB IV
TIM PEIYGELOI"A KEGIATAN PEI{IITGI(ATAN SDM
MELALUI BEASISWA PEMERII|TAH DAERAH
Bagian Kesatu
Pembentukan
Pasal 13

(1) Dalam hal mendukung dan efektifnya pengelolaan progran beasiswa Pemerintah
Daerah, dibentuk Tim Pengelola Kegiatan Peningkatan SDM Melalui Beasiswa
Pemerintah Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara.
(2) Tim Pengelola sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari unsur instansi
dan Organisasi Perangkat Daerah (OPD) sesuai kebutuhan.
(3) Tim Pengelola sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan
Keputusan Bupati.

Baglan Kedua
Tugas
Pasal 14

(1) Tim Pengelola Kegiatan Peningkatan SDM Melalui Beasiswa Pemerintah Daerah
bertugas:
a. menyusun mekanisme seleksi calon penerima beasiswa;
b. menyusun jadwal pelaksanaan seleksi penerima beasiswa;
c. menerima berkas permohonan Beasiswa;
d. melakukan seleksi berkas permohonan sesuai persyaratan;
e. melakukan seleksi peringkat calon penerima beasiswa;
f. mengusulkan daftar calon penerima beasiswa kepada Bupati;
g. mengumumkan hasil seleksi;
h. mengusulkan pencairan beasiswa kepada SKPD terkait
i. membuat laporan pelaksanaan kegiatan;
j. melaksanakan tugas lain yang berkaitan dengan pelaksanaan program
beasiswa;
(2) Tim sebagaimana dimaksud pada ayat (l) mempertanggungiawabkan tugasnya
kepada Bupati.

BAB V
HAK DAN NEITAJIBAN PENERIMA BEASISWA
Baglan Kesatu
IIak Penerlma Beaslewa
Pasal 15

Penerima beasiswa berhak menerima pembayaran beasiswa Pemerintah Daerah jika

telah dinyatakan lulus seleksi oleh Tim Pengelola.
 _ 10-

Baglan Kedua
KewaJlban Penerlma Beaslswa

Pasal 16

(1) Penerima beasiswa wajib menandatangani berkas yang telah disiapkan oleh Tim
dan melengkapi administrasi jika dinyatakan kurang lengkap.
(2) Penerima beasiswa wajib mengikuti dan melengkapi persyaratan yang sudah
ditetapkan.
(3) Penerima beasiswa wajib taat pada aturan yang berlaku.

BAB VI
PEMBATALAI{ BEASISWA

Paaal 17

Pembatalan pemberian beasiswa dapat dilakukan apabila:

a. ditemukan bukti bahwa penerima beasiswa tidak memenuhi kriteria
sebagaimana yang telah dipersyaratkan, baik karena data semula sengaja atau
tidak sengaja dipalsukan atau karena kesalahan penilaian oleh Tim Pengelola
Kegiatan; atau
b. jika penerima beasiswa menerima dua beasiswa karena diusulkan dari dua
sumber dana atau lebih, maka salah satu dari beasiswa dan sejenisnya tersebut
harus dibatalkan dan wajib dikembalikan ke kas daerah.

BAB VII
MEKANISME SELEKSI

Pasal 18

Mekanisme seleksi ca-lon penerima beasiswa meliputi tahapan sebagai berikut:

a. Tahap pertama mengumpulkan berkas permohonan beasiswa sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan;
b. Tahap kedua meliputi seleksi kelengkapan administrasi calon penerima
beasiswa yang dilakukan oleh Tim Pengelola Kegiatan Peningkatan SDM melalui
Beasiswa Pemerintah Daerah ;
c. Tahap ketiga meliputi penilaian calon penerima berdasarkan jenis beasiswa dan
jumlah kuota oleh Tim Pengelola Kegiatan Peningkatan SDM melalui Beasiswa
Pemerintah Daerah;
d. Tahap keempat meliputi peneta.pan calon penerima melalui jumlah kuota yang
sudah ditetapkan;
e. Tahap kelima penetapan penerima beasiswa oleh Bupati.
 - 11-

BAB VIU
BESARAI{ BEASISWA DAN I(I'(}TA

Pasal 19

(1) Besaran Beasiswa Berprestasi ditetapkan sebagai berikut:

a. Pelajar Madrasah Ibtidayah (MI) Rp 1.000.000,-
b. Pelqjar Madrasah Tsanawiyah (MTs) Rp 1.250.000,-
c. Pelajar Aliyah (MA) Rp 1.500.000,-
d. Pelajar Sekolah Dasar (SD) Rp 1.000.000,-
e. Pelajar Sekolah Menengah Pertama (SMP) Rp 1.250.000,-
f. Pelajar Sekolah Menengah Atas (SMA) Rp 1.s00.000,-
g. Pelajar Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) Rp 1.500.000,-
h. Santri Pondok Pesantren Rp 2.000.000,-
i. Pelajar Prestasi Non Akademik meliputi;
1. Beasiswa Pelajar Olahraga, Seni, Budaya dan
Keagamaan serta Keterampilan Lainnya Rp 1.500.000,-
2. Beasiswa Anggota Paskibraka Rp 1.500.000,-
j. Beasiswa Mahasiswa S1/D4 Tugas Akhir Rp 3.00O.00O,-
k. Beasiswa Mahasiswa S1/D4 Berprestasi Rp 2.000.000,-
l. Beasiswa Mahasiswa D3 Berprestasi Rp 2.000.000,-
m. Beasiswa Mahasiswa D3 Tugas Akhir Rp 3.000.000,-
n. Besaran Beasiswa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan nilai
paling tinggi dan dapat disesuaikan dengan kemampuan keuangan daerah.
o. Pemberian Beasiswa sebagaimana dimaksud pada huruf a sampai dengan
huruf n ditetapkan dengan Keputusan Bupati tentang Penetapan Mahasiswa
dan Pelajar Penerima Beasiswa Pemerintah Daerah Tahun berjalan;
12\ Pemberian Beasiswa kepada Mahasiswa sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berdasarkan zona dan kuota, yaitu :
a. Zona I Jawa Timur sebanyak 17 %6 dari kuota beasiswa meliputi:
- Malang dan
- Wilayah Terdekat
b. 7,ona II Jawa Tengah, DKI dan Jogiakarta sebanyak l77o dari kuota
Beasiswa meliputi :
- Jogjakarta dan
- Wilayah Terdekat
c. Zona III Sulawesi dan Sumatra sebanvak l6y" dari kuota Beasiswa
meliputi:
- Makassar dan
- Wilayah Terdekat;
d. hna IV Kalimantan sebanyak 507o meliputi kuota Beasiswa meliputi :

- Samarinda sebanyak 660/" de:ri kuota Beasiswa Zr:lnalY1,

- Balikpapan sebanyak 260/o dari kuota Beasiswa Zr:nalY; dan
- Banjarbaru sebanyak 87o dari kuota Beasiswa Z-r:lnalY.
 -12-

(3) Mahasiswa yang berasal dari wilayah terdekat, sesuai kuota dan zona yang
paling terdekat dari kampus yang bersangkutan.
(4) Besaran kuota Beasiswa ditetapkan sebagai berikut :

a. Zona I, sebanyak 507o dari seluruh kuota beasiswa mahasiswa;

b. Z,ona II, III, dan IV sebanyak 50o/o dari seluruh kuota beasiswa dan kuota
dibagi rata untuk ke tiga zona;
c. Wilayah Samarinda sebesar 67%o dari kuota beasiswa mahasiswa zora lV;
d. Balikpapan sebesar 260/o dari kuota beasiswa mahasiswa zona IV; dan
e. Banjarbaru sebesar 7o/o dari kuota beasiswa mahasiswa zonalY.

BAB IX
PENDANAAN

Pasal 20

Dana beasiswa Pemerintah Daerah bersumber pada APBD pada tahun be4'alan.

BAB X
MEI(ANISME PEITYALT'RAN DAITA BEASISWA

Pasal 21

Penyaluran dana beasiswa Pemerintah Daerah dilakukan melalui mekanisme

transfer rekening ke masing-masing rekening penerima beasiswa.

BAB XI
FOR"MAT DOKUMEIT BEASISWA

Paso,l22

Format dokumen Beasiswa sebagaimana tercantum dalam L,ampiran yang

merupakan bagran tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Pasal 23
Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, Peraturan Bupati Nomor 12 Tahun
2016 tentang Pedoman Program Beasiswa (Berita Daerah Kabupaten Penajam Paser
Utara Tahun 2016 Nomor 12) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
 - 13-

BAB XII
KEf,ENTUAIT PEI{UTUP

Pac,a,l24

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati
ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara.

Ditetapkan di Penajam
pada tanggal 3 Mei 2018

BUPATI PENAJAM PASER UTARA,

Ttd

YT'SRAil ASPAR

Diundangkan di Penajam
pada tanggal 3 Mei 2O18

SENREf,ARIS DAERAII I(ABI'PATEIT PEIYA.'AM PASER UTARA,

Ttd
TlOI{llR

BERITA DA.ERAH KABI'PATEN PENA.'AM PASER UTARA TAIITNT 2018 NOMOR 13.
 -14-

LAMPIRAN
PERATT'RAN BUPATI PENA.IAM PASER UTARA
NOMOR 13 TAHUIT 2018
TENTANG
PEDOMAN PROGRAM BEASISWA

FORMAT.FORMAT DOKUMEN BEASISWA

FOR.uULIR PER.iIOHONAN BEASISWA PEL-A"'AR PRESIASI AXADE IIT
PEXERII TAH DAERAH KABUPATEIT PEI{JAU PASER UTARA

Hal : Permohonan Bantuan Beasbwa Kepada

PELATAR PREST./ISI AXAITEIK Yth. BuD.tl P.q.Jarn Pa.€r Ut ra
Cq. Kepa.la Dinas Pendidikar Pemuda
dan Olahraga
Kab.Penajam Paser Utara
di-
Peagldrrt

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat / Tg1. Lahir
Jenis Kelamin

No. Telp. / HP
Asal Sekolai
Alamat Sekolah
Kelas
NIS
Nama Ayah dan lbu : ......................................................No. HP i ... . . . . . . ... . . . . . ....... . . . . . .....

Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp. : ............................

Pekerjaan Ayah dan lbu : ............................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belaja.r Program Boa.t Ea Polir.r P.o.t .l At doElt yang
dananya bersurnLrer dari Pernerintah Kabupaten Penajam Paser Utan'a Tahun Anggaran ..., dan sebagai bahan
pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkaa kelengkapan perEaaratan :
1. Surat Keterangan Masih Aktif dari Sekolah (ASLI);
2. Foto copy Raport terakhir yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah dengan nilai paling sedikit 8,5;
3, Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan &enerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun
2017 yang diketahui oleh Piha.k Sekolah (ASLI) dan bermaterai cukup ;
4. Foto copy Kartu Pelajar;
5. Foto copy Kar:fu Keluar'ga yang telah dilegalisir oleh lnstansi berwenang;
6. Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 4lembar;
7. Foto Copy nomor Rekening an. Pemohon qq. Narna Orang Tua/Wali yang masih aktifyang dilegalisir pihak Bank;
8. Map Warna Hijau
Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat oempertiobangkann),a.

Infoso.rl Rol.alng B.at : Pemohon,

Nama Pemilik Rekening : ..............,............,.............
Asal Bank Cab./Capem/Kas : ............... (.......................................)
Nomor Rekening : ....,....................................

Catdarl :
1. Berkos disufln rapi s"-su{Ii dengorl unna,vgo;
2 Be*as tidah lengkop a,.o1t gqlr dal ndak diprose-s lcbih lartjut.
j. Berkds dib&, 1 o.sti, a Jot eopg
 15 -

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PEI-AJAR PRESTASI NON AKADEMIK

BEASISWA A.!I(X!OTA PASXIBRAXA
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PENJAM PASER UTARA

.................................20...
Hal: Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada
AN(XIOTA PASIIIBRAXA
Yth. BEFtt PcraJ.D Paror Ut r.
Cq, Kepala Dinas Pendidikan Pemuda
dan Olahraga
Kab.Penajam Paser Utara
di-
Pcnalam

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat / Tgl. L€lir
Jenis Kela'nin

No. Telp. / HP
Asal Sekolah
Alamat Sekolah
Kelas
NIS : .....,.....................
Nama Ayah dan lbu I ......................................................No. Hp : ,.................................
Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp. : .................,..,..,.,.,
Pekerjaan Ayah dan Ibu : ......................-.,,..

Dengan ini rnengajukan Frermohonan bantuan biaya belajar Program Beasiswa Pelajar Prestasi Non Akademik:
BG..i.w. AngEot Pa.Hbtiols yang dananya bersumber da.i Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun
Anggaran ..., dan sebagai bahaa pertimbalgan bersama pernohonan ini saya lampirkan kelengkapa! persyaiatani
1. Surat Keterangan Masih Aktif dari Sekolah (ASLI);
2. Foto coPy Surat Keputusan/Keterangan sebagai arrggota Paskib.at<a Tahun .... dilegalisir pihak terkaiq
3. surat Pemyataan tidak dalarn keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun
2017 yang diketahui oleh Pihak Sekolah (ASLI);
4. Foto copy lGrtu Pelajar;
5. Foto cop5r Kartu Keluarga yang telah dilegal.isir oleh Instansi berwenang;
6. Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 4 lembar;
7. Foto Copy nomor Rekeniog an. Pemohon qq. Nama Orang Tua/Wali yang masih aktifyang dilegalisir pihak Bank;
8. Map Warna Kuning.

Demikian permohonan dari saya dengal harapan Bapak dapat mempertitubangkainya.

IlrforD..t R.koaLg Bar* : Pemohon,

NamaPemilikRekening :......................,,....,,,.,........
Asal Bank Cab./Capem/Kas :
(------------.' -' - ---------)
Nomor Rekening : ..............,....,.....................

Cotddl :
1. M.os disv.fln ropi sel,]@i denga &narrya;
2. Be*/,s idoh lengkap ak@tgugu, da ttdak dipr ses tebh tAjut.
3. Berka.s dibuol I asti, 4 fotoryg
 -t6-
FORMULIR PERMOHONAN BEASTSWA PELAJAR BERPRESTASI NON AKADEMIK
BEASISSA AAITTRI FOXI'OI( PESAITTREI{
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PENJAM PASER UTARA

.................................20..
Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada
SANTRI FO DOX PESANTREN Yth. BupeH P.naJaE Pr.ct Utara
Cq. Ikbag Kesra Setkab.PPU
di
Pcnala,rn

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Alamat Rumah/Kost/Sewa. :

No. Telp./ HP
Asal Pondok Pesantren :

Alamat Pondok Pesantren :

Nama M adrasah / Sederaja t

Kelas
NIS
Nama Ayai dan Ibu
Alarnat Al ah / Ibu
Pekerjaan Ayah dan Ibu :

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Beasiswa Pelajar Prestasi Non Akademik:
BsarI;ra Santd PoadoL Poaa.lrtr6n I'hgtat fsdraartr/sod€rajat yang dananya bersumber dari Pemerintah
Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran ..., dan sebagai bahan pertimbangan beasama perrrohonan ini saya
lampirkan kelengkapan persyaratarn :
l. Surat Keterangan Masih Aktif dari Pondok Pesantren(Asll);
2. Foto coplr Raport Pondok Pesantren tera.khir yang dilegalisir oleh Pimpinan Pondok Pesantren/Kepala Sekolah;
3. Surat Pernyataan tida& dalam keadaan menerima/atan menerima beasiswa dari lernbaga manapun pada tahun
2017 yang diketahui oleh Pihak Pondok Pesantren/Sekolah (ASLI);
4. Foto copy Kaitu Santri/Kartu Pelajai;
5. Foto Copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh instansi berwenang;
6. Pas Foto warna 3 x 4 sebanyat 4 lembar.
7. Foto Copy nomor Rekening an. Pemohon qq. Nama Orang Tua/Wali yang masih aldif ( Wajib Bank BPD )yang
dilegalisir pihak Bank;
8. Map War:na Merah

Demikian pcrmohonan dari saya dengan hgrapan BapaL dapat rnempertimbangkannya.

lnformasi Rekening Bank Pemohon,

Nama Pemilik Rekening
Asal Bank Cab./CapenYKas
Nonnr Rekening
(_-_---_-)

Cattc/t(m :
1- Bz7'ras disutun rcpi se-flai dengfu uularvvo, (
2. MaB tid.ok tengktp akorlg!€ur darLtidok di4oses lebih lati4. "" " )
3. Berkas dibuat 1 a.sli a fot@p!
 -t7-
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PELAJAR BERPRESTASI NON AKADEMTK
BEAAISWA PPLA'AR PRTSTAAT BTDAI{G OLNIRAGA SEIN DAIT KETERAIPILAI| LAII{MA
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PENJAM PASER UTARA

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa
PEI,AJAR PR.E{ITASI BIDANC OLAIIRAGA"
SENI DAII X.EIERA.UPILAN LAINITSA
Yang bertarda tangai di bawah ini
NalrE
Tempat / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Alamat Rumah/Kost/Sewa.
................................. 20..
Kepada
Yth. BuDqtl Pen Ja.B Poaor Utar.
Cq. Kepala Dinas Pendidikan Perouda
dan OLahraga
Kab. Penaj6rn Paser Utara
di-
@
:
: ...........................
: ............................

Asal Sekolah/ Madrasah/ Irmbaga

Alamat Sekolah/Madrasah/Lembaga : ............................
Kelas
NIS
Nama Ayah dan lbu
Alamat Ayah / lbu dan No. Telp. ..... ........
PekerJaan Ayah dan Ibu :
ini mengajukan permohonan bantuan biaya belqiar Program Beasiswa Pelajar Prestasi Non Akademik:
Dengan
Boa.t ps Pol.jet
Prestasi Bfula[g Ohnr.ga, 36!l D.! t(otes.Ddfsa !,slrqr. yang dananya bersumber dar"i
Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran ...., dan sebagai bahan pertimbangan bersama
permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

L Surat Keterangan Masih Aktil dari Sekolah (ASLI) ;

2. Foto Copy Pi am/ Sertifikat prestasi bidang olahraga, seni dan keterampilan lainnya (te.ba-ru);
3. Surat Pernyataan tidak dalatn keadaarr menerima/alan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun
2017 yang diketahui oleh Pihak Sekolah (ASLI)i
4. Foto copy Kartu Pelaja!;

5. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KtB Kabupaten Penajam Paser Utar:a/Keterangan Domisili di Kabupaten
Penajam Paser Utara dan Foto Copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh insta,Ilsi bedEenang;
6. Pas Foto war:na 3 x 4 sebanyak 4 lembar;
7. Foto Copt' nomor Rekening an. Pemohon qq. Nama Orang Tua/Wali yang masih aktif yang dilegalisir pihak Bank;
8. Map Wama Kuning.

Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat memFrtimbangkannya.

lnlormasi Rekening Bank Pemohon,

Nama Pemilik Rekening
Asal Bank Cab,/CaperdKas
Nomor Rekening

(-----------"--*.----t
Cardan :
1. *rk,,s diJi]s,r,r npi se-sirai dengat urtddvva;
2. Bed@s tiddk bngkop akdl gtgu, dan ndnk diptos* lebh laqiut.
3. W.as dib.lat 1 ast, a Iotryy
 - 18-

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA MAHASISWA

BULIAII DI DALAT / LUAR DAER.AII PROVII{AI II.ATI[A.!EA.!T TIXUR
PEMDRINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

20...
Hal: PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA Kepada
UAHASISYA Sl/D3 PRESTAITI AJ<AITEIIX Yth. Bupati Peneja.6 Par€r Utara
Cq. Kabag Kesra Setkab.PPU
di-
Pcna.ldtn

Y&ng bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin

IP Semester Terakhir
Nama Ayah dan Ibu
Alamat Ayah / Ibu
Pekerjaan Ayah dan lbu

Dengan ini mengajukan perrnohonaa bantuan biaya belajar Progr.o uahrtt wa 8l/D3 Pio.te.l At d6m .
yang dananya bersumber dari Pemerintah l(abupaten Penajam Faser Utara Tahun Anggsran ...., dan sebagai bahan
pertimbangan bersama perrnohonan ini saya lampiikan kelengkapan persyaratan:
l Surat Keterangan Masih Aktil dar.i Perguruan Tinggi/Akademi/lnstitut yant diikuti (ASLI);
2. Foto copy Ka-rtu Hasil Studi {KHS) yang telah dilegalisir oleh pihak Perguruan Tinggi dengan ketentuan:
a) Untuk semester meliputi:
1) semester III/IV melampirkan KHS semester Il;
2) semester V/VI melampirkan KHS semester IV;
3) semester VII helampirkan KHS semester VI (khusus Mahasiswa S1);
bl Untuk Jurusan meliputi:
1) Jurusan Exacta minimal3,OO
4) Jurusan Non Exacta minimal3,25
3. Foto copy Kar:tu Mahasiswa;
4. Surat Pernyataa! tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa bermaterai,dari lembaga manapun
pada tahun 20 17 yang diketsiui oleh Pihak Pergurua! Tinggi/Akademi/Institut (ASLI);
5. Foto copy l(artu Tanda Penduduk (KlP) Kabupaten Penajam Paser Utara/Keterangan Domisili di Kabupaten
Penajam Paser Utara dan Foto copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh instansi berwenang;
6. 4 sebanya.k 4 lembar;
Pas foto warna 3 x
7. Foto copy nomor Rekening Pribadi Pemohon yang masih altif yang dilegalisir pihak Bank;
8. Map Warna Merah.

Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Inforsari ReLesbg BaaL : Pernohon,

Nama Pemilik Rekening I

Asal Bank Cab./Capem/Kas : (--------------..)

Nomor Rekening
(.......................................)
Cdtdt<rn :
1. Berkas disustn ttryi *sudi dengan ututanng;
2. Berkns tiddk lengkalt akan gqur dan tidak dipro*s lebhlonjut
3. Berkaa dibuat 1 asli" 4 hto@pA
 - l9-
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA MAHASISWA
I(ULIAH DI DALA / LUIN, DAERAH PROVITSI BIILIUANTIT| TIIUR
PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

........,........................ 20...
Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada
TAHAI'ISWA S1/D3 TUGAS AXHTR Yth. BuD.tl Pon.J.![ P..or Utara
Cq. lGbag Kesra Setkab.PPU
di-
PGnllldrn
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat / Tgl. l,ahir

Jenis Kelamin
Alamat Rumah / Kost / Sewa i

No. Telp. / HP
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/lnstitut :

Jurusan / Program Studi :

Semester
NIM / NIRP
IP Komulatif
Judul Skr"ipsi
Nama Ayah dan Ibu
Alamat Ayah / Ibu
Pekerjaan Ayah dan Ibu

Dengan ini mengajukan permohonan baatuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skr"ipsi
Program Sarjsna {S1) atau Ti.rgas Akhir {D3) bagi Mahasiswa Kabupaten Penajam Paser Utara yang dananya
bersumber daii Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggara ,..., dan sebagai bahan pertimbangan
bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :
1. Surat Keterangan Masih Aktif dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut yang diikuu {ASLI);
2. Surat Keterangan Sedang mengerjakan Tugas Akhir dari pejabat berwenang dari perguruan tinggi yang
bersangku tan;
3. Lembaian Penge3ahan Judul Skripi/Tugas Akhir yang telah disahkan oleh Pihak Perguruan Tinggi yang
bersangkutan;
4. Foto copDr Kartu Hasil studi (KHs) terakhir yang telal dilegalisir oleh Pihak Perguruan Tinggi;
5. Foto CopJr Nilai transkrip akademik teralhir/Indek Prestasi Komulatif [ienjang pendidikan tinggi) yang telah
dilegalisir oleh Dekan, Pembantu Dekan, Reldor, Pembantu Rektor atau pimpinan Sekolah Tinggi/ Perguruan
Tirge;
6. Foto copy Kartu Mahasiswa;
7. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTB Kabupaten Penajam Paser Utara/Keterangan Domisili di Kabupaten
Penajam Paser Utaia dan Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh instansi berwenang;
8, Pas Foto berwa.rna ukuran 3x4 sebanyak 4lernbar;
9. Surat Pernyataan tidak dalarn keadaan meneima/akan menerima beasiswa bermaterai, dari lernbaga manapu!
pada tahun 2017 yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademik/lnstitut (ASLI);
10. Foto Copy no6or Rekening Pribadi Pemohon yang masih aktif (Wajib Bank Kaltim) yang dilegalisir pihak Bank;
1 .
1 Map Wama Biru

Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Ba.rL :
Iafortnad RGLc[log Pemohon,
NamaPemilikRekening :........................
Asai Bank Cab./Capem/Kas : ........................
Nomor Rekening : (.......................................)

Catat4n :
1. Be*as disasun rqpi s,-sitdi dengsn ufi,Ja^nw;
2. Befl@s tiddk lengkdp akan gwar don tiddk diprcses lebih lanjut.
3. Berl<as dibtat 1 o'sli 4 htocopV
 -20-

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
Tempat / Tgl. Lahn
Jenis Kelamin
Alamat Rumah / Kost / Sewa
No. Telp. / HP
Univ /Akaderni/ Sek.Tinggi/lnstitut
Jurusan / Program Studi
IP Komulatif
NIM
Judul Skripsi / KTI
Nama Ayah dalt lbu No. HP :

Alamat Ayah / Ibu

Peke{aan Ayah dan Ibu

Dengan ini menyatalan bahwa saya :

i. Bukan sebagai CPNS / PNS / Karyawal BUMN / BUMD / Perusahaan Swasta;

2. Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 20'.

ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa palsaan dan
Demikian surat pemyataan
tekanan dari pihak malapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan/peratur.rn yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang telah
diterima, apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan satrah satu point tercebut diatas.

20..

Mengetahui, YaJIg membuat pernyataan,

Rektor / Ketua / Direlrtur
Atau yarrg berkompeten di Perguruan Tinggi,

i *-'.
!l': l
I

Cataton :
1- Tdrddt@igan gang terhldng harus asli dan bukan ScenoD;
L Pitl6,k Uniu. ddn PemolDn tanddtangan sa.ia-eamd nengenoi matetai
3- Berkas diblldt l d.sli 4lotocopA
 -21 -

SURAT PERITYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Alamat Rumah / Kost / Sewa
No. Telp. / HP
Univ./Akademi/Sek. Tinggi/kstitut
Jurusan / Program Studi
IP Semester Terakhir
NIM
Nama Ayah dan Ibu
Alamat Ayah / Ibu
Pekerjaan Ayah dan Ibu

Dengan ini menyataLan bahwa saya :

1. Bukan sebagai CPNS / PNS / Karyawan BUMN / BUMD / Perusahaan Swasta;

2. Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 20..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan
takanan dari pihak manapun serta bersedia di tuntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan/
peraturan yang berLaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang telah di terima, apabi.la
tidak memenuhi/ tidak sesuai dengan salah satu point tersebut di atas.

........20...

Mengetahui, Yang membuat pemyataan,

Rektor / Ketua / Direktur
Atau yang berkompeten di Perguruan Tinggi,

t--;---l
| "^' I

CatatalL :
1. Ta.nd.dtarLgan gartg tertu@ng tatus asli ddn bukan S@tara
2. Pihak Utuir. d@n Pefiohon tandatangan sama-sama mengerai matewi.
 -22-

ST'RAT PERITYATAAIT

Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Alarnat Rumah / Kost / Sewa
No. Telp. / HP
Asa-l Sekolah
Alamat Sekolah
Kelas
NIS
Nama Ayah dan Ibu : ....................................... No. HP :

Alamat Ayah Ibu/

Pekerjaan Ayah dan lbu :

Dengan ini menyatakan bahwa saya Tidak seb.gei penerima/atal menerirna beasiswa dari lembaga
manapun pada Tahun 20..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa palsaan dan
takanan dari pihak manapun serta bersedia di tuntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan/
peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yalg telah di terima, apabila
tidak memenuhi/ tidak sesuai dengan saleh satu point tersebut di atas.

................ 20...

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Kepala Sekolal,

1. Tanndangangorlg temtang ha,Js os[ donbuk@ tunmu

2. Pihak s€koldt dan Penolon tardatangarl sara-sana nsqenai ndeftL
 I
-23-

SURAT PERITYATAAN

Nama
Tempat / Tgl. l,ahir
Jenis Kel,amin
Alamat Rumah / Kost / Sewa
No. Telp. / HP
Asal Pondok Pesantren
Alamat Pondok Pesantren
KeLas
NIS
Nama Ayah dan Ibu No. HP :
Alamat Ayah / Ibu
Pekerjaan Ayah dan lbu

Dengan ini menyatakan ba-hwa saya Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga
manapun pada Talun 20-.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan
takanan dari pihak manapun serta bersedia di tuntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan/
peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang telah di terima, apabila
tidak memenuhi/ tidak sesuai dengan salah satu point tersebut di atas.

........20..

Mengetahui, Yang membuat pemyataan,

Ketua Pondok Pasantlen,

-]
f ,""".
l''*i
catdtdn :
1- TotuldongdL Var\g tertatut4 harus asli dqt buka,t tunan;
2. Pihak Pondok Pes@lhetu dan Pefivrvratondatongdt safia-$ra ,nsqenai ndzrai

BUPATI PENAJAM PASER UTARA,

Ttd

Y-I'SRAI5 ASPAR