DAFTAR OBAT JKN YANG TERMASUK KEDALAM

FORMULARIUM NASIONAL

Sub Kelas Terapi/Nama

Kelas Terapi Generik/Sediaan/Kekuatan Peresepan Maksimal
dan Restriksi

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1

1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK

1

1.3 ANTIPIRAI
1 Alopurinol 100 mg, 300 mg 30 tablet/bulan

1.4 NYERI NEUROPATIK

1 Gabapentin 100mg 60 kapsul/bulan

2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL

2.2 ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN

2.3 OBAT UNTUK PROSEDUR PRE OPERATIF

3. ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS

4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.1 KHUSUS

4.2 UMUM

5. ANTIEPILEPSI - ANTIKOLVUNSI

6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 ANTELMENTIK INTESTINAL

6.1.2 ANTIFILARIA

6.1.3 ANTISISTOSOMA

6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM

6.2.2 ANTIBAKTERI LAIN

6.2.2.1 Tetrasiklin

6.2.2.2 Kolaramfenikol

6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim

6.2.2.4 Makrolid

6.2.2.5 Aminoglikosida

6.2.2.6 Kuinolon

6.2.2.7 Lain-lain
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 ANTILEPRA

6.3.2 ANTITUBERKULOSIS

6.3.3 ANTISEPTIK SALURAN KEMIH

6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 ANTIFUNGI SISTEMIK

6.5 ANTIMALARIA
6.5.1 ANTIAMUBIASIS DAN ANTIGIARDIASIS

6.5.2 ANTIMALARIA
6.5.2.1 UNTUK PENCEGAHAN
6.5.2.2 UNTUK PENGOBATAN

6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 ANTIHERPES

6.6.2 ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV)

6.6.3 ANTIRTROVIRAL
6.6.3.1 NRTI (Nucleoside Rverse Trascriptase Inhibitor)

6.6.3.2 NNRTI (Non Nucleoside Rverse Trascriptase Inhibitor)

6.6.3.3 NRTI + NNRTI

6.6.3.4 PROTEASE INHIBITOR

6.6.4 ANTIHEPATITIS
7. ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 PROFILAKSIS

7.1.2 SERANGAN AKUT

7.2 ANTIVERTIGO

8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN OBAT UNUTK TERAPI PALIATIF

8.1 HORMON DAN ANTIHORMON

8.2 IMUNOSUPRESAN

8.3 SITOTOKSIK

8.4 LAIN-LAIN

9. ANTIPARKINSON

10. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH

10.1 ANTIANEMI

10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI

10.3 OBAT NTUK KELEBIHAN BESI

15. DIURETIK DAN OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT

15.1 DIURETIK
1 Furosemid 40 mg 30 tablet/bulan
2 Hidroklorotiazid 25 mg 30 tablet/bulan
15.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
1 Dutasterid 0,5 mg 30 kapsul/bulan
2 Tamsulosin 1mg, 2mg 30 tablet/bulan
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPSI
16.1 HORMON ANTIDIURETIK

16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 ANTIDIABETES ORAL
 1 Akarbose tablet 50 mg, 100 mg 90 tablet/bulan
2 Glikazid 60 mg 30 tablet/bulan
3 Glikazid 80 mg 60 tablet/bulan
4 Pioglitazon 30 mg 30 tablet/bulan
Tidak diberikan pada pasien
dengan gagal jantung dan/atau
riwayat keluarga bladder cancer
Dosis . Maksimal 90 tablet/bulanmaksimal
5 Glibenklamid 5 mg
15 mg per ha
6 Glimepirid 1mg, 2mg, 3mg 60 tablet/bulan
7 Glimepirid 4mg 30 tablet/bulan
8 Glikuidon 30 mg 90 tablet/bulan
16.2.2 ANTIDIABETES PARENTERAL

16.3 HORMON KELAMIN DAN OBAT YANG MEMPENGARUHI FERTILITAS

16.3.1 ANDROGEN

16.3.2 ESTROGEN

16.3.3 PROGESTERON

16.3.4 KONTRASEPSI
16.3.4.1 KONTRASEPSI, ORAL

16.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID

Untuk substitusi 150-200 mcg/hari. 90
1 Levotiroksin 50 mcg
tab/bulan
2 Levotiroksin 100 mcg 60 tablet/bulan
16.5 KORTIKOSTEROID

17. OBAT KARDIOVASKULAR

17.1 ANTIANGINA
1 Diltiazem 30mg 90 tablet/bulan

17.2 ANTIARITMIA

17.3 ANTIHIPERTENSI
17.3.1 ANTIHIPERTENSI SISTEMIK
1 Amlodipin 5mg 30 tablet/bulan
2 Nifedipin 20mg, 30 mg 30 tablet/bulan
3 Perindopril arginin 5 mg 60 tablet/bulan
4 Kaptopil 12,5mg, 25mg, 50mg 90 tablet/bulan
 5 Klonidin 0,15mg 90 tablet/bulan
6 Valsartan 80mg, 160mg 30 tablet/bulan
Untuk pasien yang telah mendapat
ACE inhibitor sebelumnya
sekurang-kurangnya 1 bulan dan
mengalami intoleransi terhadap
ACE inhibitor yang dibuktikan
dengan melampirkan resep
sebelumnya.
8 Irbesartan 150mg, 300mg 30 tablet/bulan
Untuk pasien yang telah mendapat
ACE inhibitor sebelumnya
sekurang-kurangnya 1 bulan dan
mengalami intoleransi terhadap
ACE inhibitor yang dibuktikan
dengan melampirkan resep
sebelumnya.
17.3.2 ANTIHIPERTENSI PULMONAL

17.4 ANTIAGREGASI PLATELET

1 Asetosal 180mg 30 tablet/bulan
2 Tikagrelor 90mg 60 tablet/bulan, maksimal 1 tahun

Untuk pasien kasus PCI dengan

Acute Coronary Syndrome (ACS)

Saat akan dilakukan tindakan PTCA

3 Klopidogrel 75mg diberikan 4-8 tab. Maintenance: 1 tab/hari
selama 1 tahun
a. Hanya digunakan untuk
pemasangan sten jantung

b. Saat akan dilakukan tindakan

PTCA diberikan 600 mg. Rumatan
75mg/hari selama 1 tahun.

c. Pasien yang menderita recent

myocardial infraction, ischemic
stroke atau established Peripheral
Arterial Disease (PAD).
 d. Pasien yang menderita sindrom
koroner akut: NON STEMI
(unstable angina) dan STEMI.

e. Hati-hati interaksi obat pada

pasien yang menggunakan obat-
obatan golongan Proton Pump
Inhibitor (PPI).
17.5 TROMBOLITIK

17.6 OBAT UNTUK GAGAL JANTUNG

Bisoprolol 1,25mg, 2,5mg, 5mg,
1
10mg
Hanya untuk gagal jantung kronis
dengan penurunan fungsi
30 tablet/bulan
ventrikular sistolik yang sudah
terkompensasi
2 Kandesartan 8mg, 16mg 30 tablet/bulan
Untuk pasien yang telah mendapat
ACE inhibitor sebelumnya
sekurang-kurangnya 1 bulan dan
mengalami intoleransi terhadap
ACE inhibitor yang dibuktikan
dengan melampirkan resep
sebelumnya.
3 Digoksin 0,25 mg 30 tablet/bulan
Hanya untuk gagal jantung
dengan atrial fibrilasi atau sinus
takikardia.
4 Furosemid 40mg 120 tablet/bulan
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Atorvastatin 20 mg 30 tablet/bulan, maksimal 3 bulan
a. Jika setelah pemberian
simvastatin selama 3 bulan
berturut-turut pasien tidak
mencapai target penurunan LDL <
100 mg/dL, disamping diet ketat
lemak; dan
b. Maksimal pemberian adalah
selama 3 bulan. Apabila selama 3
bulan pemberian tidak mencapai
target, dikembalikan ke pemberian
simvastatin, disertai dengan
edukasi untuk diet rendah lemak;
 c. Pasien ASCVD (post PCI,
CABG, stroke iskemi dan/atau
PAD, pasca infark) yang
dibuktikan dengan EKG atau
MSCT atau riwayat angiografi.
Target LDL adalah ≤ 70mg/dL,
yang harus diperiksa setiap 3
bulan.

2 Fenofibrat 100mg, 300mg 30 kapsul/bulan

a. Hanya untuk
hipertrigliseridemia dengan kadar
trigliserida > 250 mg/dL.
b. Pemeriksaan trigliserida
dilakukan pada pasien yang telah
menjalani puasa.
3 Gemfibrozil 300mg, 600mg 30 kapsul/bulan
a. Hanya untuk
hipertrigliseridemia
b. Tidak dianjurkan diberikan
bersama statin
18. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
18.1 ANTIAKNE

18.2 ANTIBAKTERI

18.3 ANTIFUNGI

18.4 ANTIINFLAMASI DAN ANTIPRURITIK

18.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS

18.6 KAUSTIK

18.7 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK

18.8 LAIN-LIAN

21. OBAT UNTUK MATA

21.1 ANESTETIK LOKAL
21.2 ANTIMIKROBA

21.3 ANTIINFLAMASI

21.4 MIDIATRIK

21.6 LAIN-LAIN

23. PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIASIETAS
23.2 ANTIDEPRESI

23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI

23.4 ANTIPSIKOSIS
23.6 OBAT UNTUK GANGGUAN BIPOLAR
1 Valproat 250mg, 500mg 30 tablet/bulan

25. OBAT UNTUK SALURAN CERNA

25.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS

25.2 ANTIEMETIK

25.3 ANTIHEMOROID

25.4 ANTISPASMODIK

25.5 OBAT UNTUK DIARE

25.6 KATARTIK

25.7 OBAT UNTUK INFLAMASI

25.8 LAIN-LAIN

26. OBAT UNTUK SALURAN NAPAS

26.1 ANTIASMA

26.2 ANTITUSIF
26.3 EKSPEKTORAN

26.4 OBAT UNTUK PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF

28. OBAT UNTUK TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROK

29. VITAMIN DAN MINERAL

1 Asam Folat 1 mg
 DAFTAR OBAT JKN YANG TIDAK TERMASUK KEDALAM FORMULARIUM
NASIONAL

Sub Kelas Terapi/Nama

Kelas Terapi Generik/Sediaan/Kekuatan Peresepan Maksimal
dan Restriksi
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1

1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK

1

1.3 ANTIPIRAI

1.4 NYERI NEUROPATIK

2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL

2.2 ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN

2.3 OBAT UNTUK PROSEDUR PRE OPERATIF

3. ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS

4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.1 KHUSUS

4.2 UMUM

5. ANTIEPILEPSI - ANTIKOLVUNSI

6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 ANTELMENTIK INTESTINAL

6.1.2 ANTIFILARIA

6.1.3 ANTISISTOSOMA

6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM

6.2.2 ANTIBAKTERI LAIN

6.2.2.1 Tetrasiklin

6.2.2.2 Kolaramfenikol

6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim

6.2.2.4 Makrolid

6.2.2.5 Aminoglikosida

6.2.2.6 Kuinolon

6.2.2.7 Lain-lain
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 ANTILEPRA

6.3.2 ANTITUBERKULOSIS

6.3.3 ANTISEPTIK SALURAN KEMIH

6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 ANTIFUNGI SISTEMIK

6.5 ANTIMALARIA
6.5.1 ANTIAMUBIASIS DAN ANTIGIARDIASIS

6.5.2 ANTIMALARIA
6.5.2.1 UNTUK PENCEGAHAN
6.5.2.2 UNTUK PENGOBATAN

6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 ANTIHERPES

6.6.2 ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV)

6.6.3 ANTIRTROVIRAL
6.6.3.1 NRTI (Nucleoside Rverse Trascriptase Inhibitor)

6.6.3.2 NNRTI (Non Nucleoside Rverse Trascriptase Inhibitor)

6.6.3.3 NRTI + NNRTI

6.6.3.4 PROTEASE INHIBITOR

6.6.4 ANTIHEPATITIS

7. ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO

7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 PROFILAKSIS

7.1.2 SERANGAN AKUT

7.2 ANTIVERTIGO

8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN OBAT UNUTK TERAPI PALIATIF

8.1 HORMON DAN ANTIHORMON

8.2 IMUNOSUPRESAN

8.3 SITOTOKSIK

8.4 LAIN-LAIN

9. ANTIPARKINSON

10. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH

10.1 ANTIANEMI

10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI

10.3 OBAT NTUK KELEBIHAN BESI

15. DIURETIK DAN OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT

15.1 DIURETIK

15.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT

16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPSI

16.1 HORMON ANTIDIURETIK

16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 ANTIDIABETES ORAL
16.2.2 ANTIDIABETES PARENTERAL

16.3 HORMON KELAMIN DAN OBAT YANG MEMPENGARUHI FERTILITAS

16.3.1 ANDROGEN

16.3.2 ESTROGEN

16.3.3 PROGESTERON

16.3.4 KONTRASEPSI
16.3.4.1 KONTRASEPSI, ORAL

16.5 KORTIKOSTEROID

17. OBAT KARDIOVASKULAR

17.1 ANTIANGINA

17.2 ANTIARITMIA

17.3 ANTIHIPERTENSI
17.3.1 ANTIHIPERTENSI SISTEMIK

17.3.2 ANTIHIPERTENSI PULMONAL

17.4 ANTIAGREGASI PLATELET

17.5 TROMBOLITIK

17.6 OBAT UNTUK GAGAL JANTUNG

17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA

18. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

18.1 ANTIAKNE

18.2 ANTIBAKTERI
18.3 ANTIFUNGI

18.4 ANTIINFLAMASI DAN ANTIPRURITIK

18.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS

18.6 KAUSTIK

18.7 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK

18.8 LAIN-LIAN

21. OBAT UNTUK MATA

21.1 ANESTETIK LOKAL

21.2 ANTIMIKROBA

21.3 ANTIINFLAMASI

21.4 MIDIATRIK

21.6 LAIN-LAIN

23. PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIASIETAS
23.2 ANTIDEPRESI

23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI

23.4 ANTIPSIKOSIS

25. OBAT UNTUK SALURAN CERNA

25.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS

25.2 ANTIEMETIK

25.3 ANTIHEMOROID

25.4 ANTISPASMODIK
25.5 OBAT UNTUK DIARE

25.6 KATARTIK

25.7 OBAT UNTUK INFLAMASI

25.8 LAIN-LAIN

26. OBAT UNTUK SALURAN NAPAS

26.1 ANTIASMA

26.2 ANTITUSIF

26.3 EKSPEKTORAN

26.4 OBAT UNTUK PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF

28. OBAT UNTUK TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROK

29. VITAMIN DAN MINERAL