BAB III

JURNAL KASUS

A. Laporan Kasus “Epulis fissuratum in the soft palate: Report of a case in a very rare
location”

1. Laporan Kasus
Seorang wanita berusia 73 tahun datang ke Departemen Kedokteran Mulut
dengan keluhan utama pertumbuhan abnormal di sepanjang perbatasan posterior
gigitiruan lengkap rahang atas yang tidak sesuai, yang secara bertahap tumbuh selama
5 bulan terakhir [Gambar 1]. Gigitiruan dibuat sekitar 20 tahun yang lalu. Pasien telah
menderita rasa sakit dan rasa tidak nyaman saat mengunyah selama 2 bulan terakhir.
Sementara itu, dia biasa memakai gigi palsu pada malam hari. Pemeriksaan intraoral
mengungkapkan massa fibrosa yang berukuran sekitar 1 cm × 2,5 cm. Lesi polipoid,
konsistensi lunak, dan tekstur halus [Gambar 2]. Selain itu, ditemukan juga presentasi
klinis berupa stomatitis gigitiruan dan angulus chelitis. Riwayat medis sebelumnya
tidak ditemukan adanya kelainan , dan pasien tidak menggunakan obat apa pun
kecuali vitamin dan mineral.
Diagnosis banding meliputi iritasi fibroma, fibroma “leaf-like” akibat gigitiruan,
tumor mesenchymal jinak, dan tumor kelenjar ludah minor. [4,7] Menurut riwayat
pasien dan pemeriksaan klinis, diagnosis sementara adalah DIH.
Protokol manajemen terdiri dari pendekatan medis dan bedah. Seluruh rencana
perawatan dijelaskan kepada pasien dan formulir persetujuan tertulis diperoleh dari
pasien. Pasien diinstruksikan untuk tidak memakai gigi palsu. Pemberian oral
Nystatin (Savorite Pharmaceuticals, Gujarat, India) dan salep triamcinolon N.N.
(RAHA Pharmaceutical Co., Isfahan, Iran) masing-masing diresepkan untuk
stomatitis gigitiruan dan angulus cheilitis. Pasien di edukasi dan termotivasi untuk
menjaga kebersihan mulutnya pada tingkat optimal.
 Setelah 10 hari, pasien dianjurkan untuk kontrol kembali dan lesi dieksisi melalui
pembedahan. Spesimen dikirim untuk pemeriksaan histopatologis, yang menunjukkan
epitel hiperplastik serta jaringan ikat berserat dengan peradangan sedang [Gambar 3].
Setelah 7 hari, pasien diperiksa ulang dan proses penyembuhan memuaskan.
Akhirnya, pasien dirujuk ke departemen prostodontik untuk membuat gigi palsu baru.
Tindak lanjut 3 bulan menunjukkan resolusi lengkap tanpa kekambuhan.
 2. Diskusi
Istilah "epulis" pertama kali diperkenalkan oleh Virchoft, dan artinya kamusnya
adalah "over the gum." Selama bertahun-tahun, telah diperhatikan bahwa penggunaan
istilah ini tidak tepat karena hanya merujuk pada lokasi lesi. Selain itu, mukosa yang
terkena biasanya mukosa oral sulkus vestibular atau daerah palatal dan bukan mukosa
gingiva. Oleh karena itu, “hiperplasia fibrosa yang diinduksi gigitiruan” dianggap
istilah yang lebih disukai. [8] DIH mungkin merupakan hasil dari gigitiruan yang
tidak pas, memakai gigi palsu sepanjang hari dan malam, kebersihan mulut yang
buruk, merokok, perubahan yang berkaitan dengan usia, dan kondisi sistemik. [1]
Dalam kasus kami, gigitiruan yang tidak pas dan kebersihan mulut yang buruk
tampaknya menyebabkan pertumbuhan mukosa mulut yang berlebihan. Dalam kasus
ini, Macedo Firoozmand et al. menunjukkan bahwa 78% wanita pemakai gigitiruan
mengalami DIH sebagian besar dalam rahang atas. [9] Di sisi lain, pada hampir
semua laporan sebelumnya, DIH diperlihatkan di bagian anterior mandibula atau
rahang atas. [5,10,11] Sejauh yang kami ketahui, ini adalah laporan pertama tentang
DIH yang terjadi di langit-langit lunak. sepanjang perbatasan posterior gigi palsu atas.
DIH dapat diobati dengan konservatif atau pembedahan. Pada tahap awal,
penutupan gigitiruan dengan bahan liner lunak seringkali cukup untuk menghilangkan
atau mengurangi lesi. Namun, pada tahap selanjutnya, ketika jaringan hiperplastik
tersusun atas fibrosis yang signifikan, eksisi bedah adalah terapi pilihan. Eksisi dapat
dilakukan dengan pendekatan bedah konvensional atau ablasi laser, yang memberikan
edema dan rasa sakit pasca operasi minimal. [1,5,8] Dalam laporan kasus baru-baru
ini, penggunaan cryosurgery nitrogen cair telah disarankan untuk mengelola epulis
fissuratum pada pasien geriatri .

B. Laporan Kasus “Massive fibrous epulis—a case report of a 10-year-old lesion”

1. Laporan Kasus
Seorang wanita berusia 75 tahun dirujuk ke Laboratorium Patologi Oral
(Cordoba, Argentina) untuk evaluasi massa gingiva besar yang tidak nyeri, dengan
perkiraan pembengkakan sekitar 4 cmx6cm x 3cm yang timbul dari gingiva rahang
atas sehubungan dengan gigi seri tengah atas, ditutupi oleh mukosa yang sebagian
ulserasi. Memiliki konsistensi tegas, permukaan tidak teratur, bertangkai, dan tidak
berdarah saat disentuh. Tidak ada mobilitas gigi, dan kelenjar getah bening regional
normal. Pemeriksaan radiografi tidak menunjukkan adanya keterlibatan tulang
(Gambar 2). Pasien menunjukkan endapan plak bakteri yang cukup banyak. Massa
telah dimulai secara laten 10 tahun yang lalu dan pertumbuhan progresif setahun
terakhir ini. Riwayat kesehatannya tidak menunjukkan kondisi patologis lainnya
Kecuali untuk hipertensi terkontrol (kalium Losartan 50 mg setiap hari). Massa ini
menyebabkan beberapa kesulitan dalam berbicara, makan dan menutup mulutnya.
Temuan operatif mengungkapkan bahwa lesi itu indurasi.
Tumor itu diambil secara keseluruhan dengan memotong tangkainya dengan pisau
bedah bedah di bawah anestesi lokal tanpa pencabutan gigi. Dasarnya dievakuasi dan
tulangnya evaluasi secara menyeluruh, dan gingiva yang sehat dijahit di atasnya.
Secara makroskopis, epulis muncul sebagai massa berlobulasi, yang pada permukaan
potongan tampak fibrosa dengan aspek abu-ke-putih yang mengkilap (Gambar 3a).
Massa difiksasi dalam larutan formalin buffer netral 10% dan terfiksasi dalam
parafin. Lima bagian mikrometer diperoleh dan diserahkan untuk pewarnaan
hematoxylin-eosin rutin. Pada pemeriksaan mikroskopis, lesi tampak fibrosa padat
dengan fibroblast proliferasi yang tidak mencolok dan infiltrat limfoplasmatik sedang
dan dilatasi vaskuler. Jaringan ikat adalah lemak yang diinfiltrasi (Gambar 3b).
Epitelnya hiperplastik (acanthosis) dan sebagian mengalami ulserasi dengan deposisi
eksudat fibrinopurulen. Tidak ada bukti pengerasan atau struktur yang dikalsifikasi.
Temuan ini menunjukkan adanya hiperplasia inflamasi lokal reaktif yang konsisten
dengan epulis fibrosa.
Pasien mengalami pemulihan pasca operasi yang baik dengan jaringan parut
minimal. Pasien kontrol secara berkala selama setahun terakhir dan tidak ada
kekambuhan sampai pada saat pembuatan laporan ini (Gambar 4).
2. Diskusi
Aspek klinis yang paling umum dari epulis fibrosa adalah pertumbuhan
jaringan dengan batas yang tegas, permukaan yang halus, biasanya dengan mukosa
berwarna normal, sessile atau dasar bertangkai, dengan konsistensi keras, biasanya
2,6-7
terletak pada rahang atas anterior, pada papilla interdental. Meskipun
karakteristik ini konsisten dengan kasus kami, namun laporan epulis fibrosa dengan
ukuran ini adalah hal yang jarang 8-10.
Ada beberapa pertanyaan, apakah lesi ini mewakili neoplasma atau kondisi
3
reaktif. Temuan histopatologis konsisten dengan Tajima, di mana epulis fibrosa
terdiri dari proliferasi fibroblas dan serat kolagen dengan derajat infiltrasi sel
inflamasi minimal dan dilatasi vaskular. Bukti ini adalah kondisi yang paling dapat
diandalkan untuk membuat diagnosis banding. Meskipun beberapa penulis
melaporkan kasus neoplasma seperti epulis, fibroma kolagen (desmoplastic
fibroblastoma) merupakan kelainan rongga mulut; 11-13 kami setuju dengan penulis ini
bahwa fibroma kolagen adalah entitas yang langka, tanpa tanda-tanda peradangan.
Namun demikian, mengingat epulis fibrosa, kami tidak setuju dengan Shimoyama et
al.11 bahwa ukuran neoplasma berbeda. Kasus ini menunjukkan bahwa epulis dapat
mencapai ukuran yangs sangat besar yang menyebabkan deformitas wajah yang
cukup besar, presentasi ekstrim dan tidak biasa dari kondisi reaktif.
Tantangan terbesar sebagai dokter adalah sampai pada diagnosis pasti.
Gingiva umumnya dipengaruhi oleh lesi nonneoplastik dan neoplastik, yang terakhir
biasanya ditandai oleh pertumbuhan progresif yang bisa jinak atau ganas. Selain itu,
sebagian besar pertumbuhan berlebih gingiva lokal dianggap reaktif daripada
neoplastik pada umumnya.
Inflamatori hyperplasia fibrosa dapat terjadi pada setiap permukaan membran
mukosa oral sebagai pertumbuhan bertangkai atau sessile. Pada gingiva, lesi yang
sama sering disebut sebagai epulis, yaitu pertumbuhan pada gusi. Mayoritas tetap
kecil, dan lesi berdiameter lebih dari 1 cm jarang terjadi di pipi, lidah dan dasar mulut
mungkin karena trauma pengunyahan membatasi ukurannya melalui nekrosis dan
ulserasi.1 Beberapa penulis mengamati bahwa iritasi fibroma lebih sering terjadi pada
wanita dewasa. . Juga, penelitian mereka tidak menemukan perbedaan yang nyata
 dalam lokasi iritasi fibroma antara rahang atas dan rahang bawah.1,15 Carbone et al14
melaporkan frekuensi yang signifikan lebih tinggi terdistribusi dalam rahang atas
daripada mandibula (9/2).
Istilah 'epulis' (dari kata Yunani 'epi' - lebih - dan 'oulon' - permen -) pertama
kali digunakan oleh Virchoff pada tahun 1864, dan telah menghasilkan kontroversi
besar dalam penggunaannya.7,16 Klasifikasi Internasional Penyakit diterbitkan oleh
Organisasi Kesehatan Dunia, dan digunakan untuk mempromosikan perbandingan
internasional dalam klasifikasi kondisi yang paling cocok untuk tujuan epidemiologi
umum dan evaluasi perawatan kesehatan. Menurut revisi kesepuluh saat ini (ICD-10),
'Epulis Fibrosa' dikodekan sebagai jenis 'gangguan lain dari gingiva dan edentulous
ridge' (K06.8) .17 Kami setuju dengan Tamarit Borra dan kolega16 di mana kata
'hiperplasia' lebih tepat karena mengacu pada pertumbuhan jaringan pada kasus-kasus
ini, di mana penentuan durasi lesi dan faktor etiologi iritatif kronisnya menghidupkan
besarnya komponen fibrosa yang ada. Faktanya, istilah 'hiperplasia inflamasi lokal
terlokalisasi' telah digunakan secara lebih tepat untuk menggambarkan lesi seperti
granuloma piogenik / kehamilan, kalsifikasi granuloma fibroblastik, fibroma
kalsifikasi perifer, polip fibrosa-epitel, fibre hiperplasia, hiperplasia iritasi gigi tiruan
(epulis fissuratum) , granuloma sel raksasa tepi dan epulis fibrosa.15

C. Laporan Kasus “Multiple congenital granular cell epulis in a female newborn: a

case report”
1. Laporan Kasus
Seorang bayi perempuan ras cina yang baru lahir berumur 4 hari diterima di
departemen kami karena ia memberikan massa pembengkakan heksagonal, lunak,
multipel dengan dua di rahang atas anterior, empat pada rahang bawah anterior.
Ukuran massa terbesar adalah 3,5 × 3cm (Gambar 1). Tidak ada riwayat keluarga
penyakit keturunan yang dilaporkan. Bayi itu dilahirkan pada minggu ke 38
kehamilan melalui operasi caesar. Berat lahirnya adalah 2650g. Dia tidak bisa
menutup mulutnya dan makan tidak mungkin dilakukan. Pernafasannya normal.
Ukuran massa pembengkakan meningkat perlahan setelah lahir. Karena masalah
makan, operasi segera direncanakan. Anestesi umum diberikan untuk menangani
komplikasi intraoperatif termasuk asfiksasi darah dan masalah terkait jalan nafas
lainnya. Massa ini terlihat berasal dari punggungan alveolar. Oleh karena itu, jahitan
transfiksion ditempatkan sedikit jauh dari lesi pada alveolar ridge sehingga mencapai
hemostasis pra-eksisi dan meminimalkan kemungkinan perdarahan intraoperatif, yang
dapat membahayakan jalan napas.
Semua lesi terdefinisi dengan baik, tegas, bulat, halus dan berwarna pink pada
permukaan yang dipotong. Semua massa alveolar dieksisi melalui pembedahan tanpa
komplikasi dengan anestesi umum pada hari keenam setelah kelahiran bayi, yang
dikeluarkan pada hari ketiga pasca operasi. Pemulihan pasca operasi dan
penyembuhan pada lokasi bedah memuaskan.
Massa yang dieksisi difiksasi dalam formalin buffer netral 10%. Jaringan
diajukan untuk pemeriksaan histopatologis. Analisis imunohistokimia juga dilakukan
menggunakan panel antibodi, termasuk vimentin, Ki-67, otot polos actin (SMA),
synuclein (Syn), neuron-spesifik enolase (NSE) dan S-100. Kontrol positif dan
negatif yang sesuai dilakukan secara paralel untuk semua antibodi yang diuji.
Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan tumor jinak yang terdiri dari
lembaran sel poligon bulat yang penuh, besar, bundar dengan banyak sitoplasma
eosinofilik, granular, bulat ke inti ole dan basofilik ringan (Gambar 2). Mukosa di
atasnya menunjukkan epitel skuamosa bertingkat yang terdiferensiasi dengan baik
(Gambar 3). Tumor itu terwarnai secara difus tetapi kuat untuk vimentin dan NSE,
dan positif tapi lemah untuk Ki-67 dan negatif untuk protein SMA, Syn dan S-100.
Hipotesis diagnostik epulis kongenital bayi baru lahir dikonfirmasi berdasarkan
rincian histologis dan profil imunohistokimia massa.
Tindak lanjut dilakukan selama 2 bulan berikutnya kehidupan bayi; tidak ada
tanda-tanda kekambuhan ditemukan (Gambar 4).
2. Kesimpulan
CGCE adalah lesi yang tidak biasa yang timbul dari mukosa gingiva,
biasanya dari bagian anterior ridge alveolar rahang atas, tetapi beberapa kasus juga
telah dilaporkan pada mandibula gingiva di mana lesi itu terlokalisasi (dengan rasio 3:
1 dari rahang atas ke rahang atas) predileksi mandibula) [7-10]. Ini memiliki rasio 8:
1 dominasi perempuan: laki-laki. Dari 15 kasus CGEC yang terjadi di daratan Cina
dan Hong Kong, 13 adalah perempuan [6]. Jenis kelamin perempuan pada pasien
yang disajikan dalam laporan kasus ini konsisten dengan kecenderungan jenis
kelamin dari CGCE. Sementara pengaruh hormon endogen telah diusulkan untuk
menjelaskan bias gender ini, ini tidak didukung oleh kasus ini karena tidak ada
reseptor estrogen dan progesteron yang terdeteksi dalam lesi [2]. Penjelasan lain
untuk dominan perempuan ini adalah kemungkinan stimulus intrauterin dari ovarium
janin [11]. Ini sejalan dengan sebagian besar kasus yang dikedepankan. Namun,
beberapa kasus sessile telah dilaporkan. Sekitar 90% dari kasus CGCE soliter, tetapi
tidak pada neonatus ini [8]. Diagnosis ultrasonografi antenatal dari CGCE telah
dijelaskan dalam literatur. Kasus yang dilaporkan paling awal diidentifikasi pada
janin 31 minggu dengan USG [12].
Lesi dieksisi dengan anestesi umum karena pada awalnya dianggap
neoplasma ganas. Kasus yang dilaporkan telah dikeluarkan dengan anestesi lokal atau
anestesi umum [8,13]. CGCE tidak rentan terhadap kekambuhan bahkan jika
beberapa residu jaringan dibiarkan. Hingga saat ini, tidak ada kasus rekurensi yang
telah didokumentasikan dalam literatur.
Diagnosis CGCE pada dasarnya harus klinis, tetapi bisa menimbulkan
beberapa kesulitan seperti yang terlihat dalam kasus ini karena tingkat kecurigaan
yang rendah. Walaupun CGCE tidak umum, penting bagi dokter gigi untuk dapat
mengenalinya karena mereka mungkin diminta untuk berkonsultasi dan memberikan
informasi penting tentang manajemen pasien serta menghilangkan kecemasan orang
tua. Polyhydramnios adalah gejala umum pada pasien dengan CGCE karena kesulitan
menelan akibat ukuran besar dari pertumbuhan massa, tetapi ibu tidak menghadiri
klinik antenatal dan melahirkan di rumah.
 Pada pemeriksaan histologis, CGCE sangat mirip dengan tumor sel granular
(GCT) tetapi berbeda dari GCT secara epidemiologis serta klinis. CGCE terlihat
secara eksklusif pada gingiva neonatal, muncul saat lahir dan memiliki
kecenderungan pada wanita, sedangkan GCT jarang terlihat pada dekade pertama
kehidupan, paling sering didiagnosis antara dekade ketiga dan keenam kehidupan,
memengaruhi berbagai variasi situs visceral dan kulit, dan juga memiliki
kecenderungan untuk jenis kelamin perempuan [12]. Namun, temuan yang sangat
menarik yang dibuat dalam penelitian ini adalah demonstrasi pewarnaan imun yang
sangat positif dengan NSE dan pewarnaan negatif untuk protein S-100. Berbeda
dengan GCT, epitel atasnya tidak pernah menunjukkan hiperplasia
pseudoepitheliomatous tetapi biasanya menunjukkan atrofi rete ridges. Selain itu,
berbeda dengan GCT, analisis imunohistokimia menunjukkan bahwa sel-sel tumor
negatif untuk protein S-100, sedangkan GCT biasanya menunjukkan pewarnaan yang
kuat untuk S-100.
Histogenesis CGCE tidak jelas, dan derivasi yang diusulkan termasuk epitel
odontogenik, sel mesenkhimal yang tidak berdiferensiasi, pericytes, fibroblas, sel otot
polos, sel terkait saraf, dan histiosit [8,9]. Namun, saat ini diterima bahwa epulis
mewakili entitas reaktif, dan pewarnaan imunohistokimia dan pemeriksaan
ultrastruktural baru-baru ini lebih menyukai myofibroblast sebagai sel asal.
Manajemen yang direkomendasikan untuk epulis adalah eksisi bedah,
meskipun beberapa memilih untuk menunggu regresi spontan jika massa kecil dan
tidak mengganggu pernapasan atau makan. Selain eksisi sederhana, teknik
melemahkan dan memajukan flap gingivoperiosteal, dan menjahitnya di atas
kerusakan tulang, dan dengan demikian mengekstrapolasi untuk manajemen alveolar
sumbing juga telah dilaporkan oleh Millard dan Latham [14].