ASMA BRONKIAL
I. IDENTITAS DATA
Nama : An. A
Tempat/tgllahir : Landasan Ulin, 25 September 2009
Usia : 10 tahun
Pekerjaan Ayah : Swasta
PekerjaanIbu : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Komp. Borneo Indah RT.001 RW.001, Landasan Ulin,
Lianganggang, Banjarbaru
Agama : Islam
SukuBangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan Ayah : S1
PendidikanIbu : SMA
4. Tindakan (Operasi)
Klien tidak pernah dilakukan tindakan operasi
5. Alergi
Klien tidak ada alergi
6. Kecelakaan
Klien tidak pernah kecelakaan
7. Imunisasi
Ibu klien mengatakan anaknya sudah diimunisasi lengkap sampai dengan 9 bulan
Umur Jenis vaksin
Lahir Hepatitis
1 Bulan BCG + Polio 1
2 Bulan DPT-Hb-HB 1 + Polio 2
3 Bulan DPT-Hb-HB 2 + Polio 3
4 Bulan DPT-Hb-HB 3 + Polio 4
9 Bulan Campak
VI. RIWAYAT KELUARGA (DISERTAI GENOGRAM)
Ibu klien mengatakan, ibu klien punya penyakit asma, penyakit lain tidak ada.
GENOGRAM
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Tinggal Serumah
X. PEMERIKSAAN FISIK
1. KeadaanUmum
Klien terbaring ditempat tidur
2. Tanda Vital
TD :-
N : 118 x/menit
R : 28 x/menit
T :36,8 C
SpO2 : 95 %
3. ANTROPOMETRI
TB/BB lahir :51 cm / 3200 gr
TB / BB sekarang : 130 cm / 27 kg
LingkarKepala : 51 cm
LingkarPerut : 57 cm
LLA : 14, 9 cm
PENGKAJIAN PERSISTEM
1. SistemPernapasan
Inspeksi : Bentuk dada simetris dan terdapat pernapasan cepat
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada kiri dan kanan
Perkusi : Terdapat suara paru hipersonor
Auskultasi : Terdengar suara nafas wheezing
2. SistemKardiovaskuler
Inspeksi : Sianosis (-)
Palpasi : Apek jantung normal, nadi 118 x/menit, edema (+)
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : S1 S2 Reguler
3. SistemPersarafan : kesadaran klien compos mentis
4. SistemPencernaan
Inspeksi : Tidak da massa, bentuk abdomen simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tidak ada kembung
Auskultasi : Peristaltik usus normal
5. Perkemihan
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
6. SistemImunologi : Sistem imun klien normal
7. SistemEndokrin : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
8. SistemMuskuloskeletal
Inspeksi : Tidak terdapat fraktur dan edema
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
9. SistemReproduksi : Klien berjenis kelamin perempuan, Tidak terdapat
kelainan genital
DO :
TD : -
N : 118 x/menit
R : 28 x/menit
T : 36,8 C
Klien tampak sulit bernafas
Pasien batuk
2 DS : Gangguan suplai Gangguan
Klien mengatakan sulit bernafas oksigen pertukaran gas
DO :
R : 28 x/menit
SpO2 : 95%
Pernapasan klien tampak
cepat dan dangkal : 95 %
XVII. ImplementasiKeperawatan
No DiagnosaKeperawatan Implementasi Evaluasi
1 Bersihan jalan nafas Mengkaji S:
tidak efektif tanda-tanda Klien mengatakan batuk
berhubungan dengan vital dan sedikit berkurang
Peningkatan produksi auskultasi bunyi O :
secret napas Klien masih tampak lemah
Memberikan Klien masih tampak batuk
klien untuk A:
posisi yang Bersihan jalan nafas belum
nyaman teratasi sebagian
(semifowler) Indikator IR ER
Meningkatkan Jalan nafas 4 5
masukan cairan, bersih
dengan Sesak 4 5
memberi air berkurang
hangat Batuk efektif 4 5
Mendorong Mengeluarkan 4 5
atau bantu secret
latihan napas
dalam dan P : Intervensi dihentikan
batuk efektif
Berkolaborasi :
pemberian obat
dan
humidifikasi
seperti
nebulizer
2 Gangguan pertukaran Mengkaji S:
gas berhubungan frekuensi, Klien mengatakan sesak
dengan Terganggunya kedalaman sedikit berkurang
suplai oksigen pernapasan O:
Meninggikan Klien tampak lebih tenang
kepala tempat Pernapsan klien masih
tidur, bantu terlihat cepat dan dangkal
klien untuk TD : -
memilih N : 118 x/menit
posisiyang R : 28 x/menit
nyaman untuk T : 36,8 C
bernapas SpO2 : 95%
Mengkaji atau A:
awasi secra Indikator IR ER
rutin kulit dan Tidak ada 4 5
warna membran dyspnea
mukosa Pernapasan 4 5
Berkolaborasi : normal
berikan oksigen
tambahan P :
sesuai indikasi Intervensi dihentikan
XVIII. CatatanPerkembangan
No DiagnosaKeperawatan Waktu CatatanPerkembangan Paraf
1 Bersihan jalan nafas S:
tidak efektif Klien mengatakan batuk
berhubungan dengan berkurang
Peningkatan produksi O:
secret Klien mulai membaik
Nadi teraba kuat
Akral hangat
A:
Teratasi
P :
Intervensi dihentikan
pasien pulang
2 Gangguan pertukaran S:
gas berhubungan Klien mengatakan sesak
dengan Terganggunya berkurang
suplai oksigen O:
Klien tampak lebih tenang
Pernapasan klien masih
terlihat cepat dan dangkal
A:
Teratasi
P:
Intervensi dihentikan
pasien pulang