SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ujang Adidi
Bin : Madjani
Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 5 Mei 1982
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Cikadu, Rabak Rumpin, Bogor

Selanjutnya disebut Pihak Pertama / Suami

Dengan kesadaran bersama, tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga, maka dengan ini
pada hari ini, saya Pihak Pertama (Suami) menyatakan Ikrar Talak 3 (Tiga) kepada :

Nama : Teti Al Badriyati

Binti : Matsani
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 13 Agustus 1982
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Alpukat V RT/RW. 004/002, No. 52, Tanjung Duren Utara, Jakarta Barat

Selanjutnya disebut Pihak Kedua / Istri

Bahwa sejak hari Senin tanggal 30 Juni 2016, saudari Teti Al Bariyati binti Matsani (Pihak Kedua) sudah
bukan menjadi istri dan tanggung jawab saya lagi menurut Syari’at Islam, dan persoalan-persoalan yang
berkaitan dengan mantan istri saya tersebut bukan menjadi tanggung jawab saya lagi.
Bilamana Saudari Teti Al Bariyati binti Matsani (Pihak Kedua) mendapatkan jodoh dengan orang lain,
maka dengan rasa ikhlas dan ridho, lahir dan batin, saya persilakan untuk menikah dan saya tidak akan
menuntut atau menggugat kepada siapapun dan begitu juga sebaliknya.

Demikian surat pernyataan Ikrar Talak ini saya buat dan ditanda tangani secara bersama-sama tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Semoga Allah senantiasa memberikan petunjuk kepada kita semua. Aamiin
Ya Robbal’alamin.
Surat pernyataan Ikrar Talak ini dapat dilanjutkan atau dipergunakan sebagai bahan bukti ke Pengadilan
Agama agar yang berwajib maklum adanya.

Jakarta, 30 Juni 2016

Yang Dijatuhi Talak Yang Menyatakan Talak

Teti Al Badriyati Ujang Adidi

Saksi-saksi Pihak Kedua : Saksi-saksi Pihak Pertama :

1. Kosasih : ............................... 1. Madjani : .................................

2. Slamet : ............................... 2. Samsu : .................................