30/08/2017

Identitas Pasien
 Nama : Tn. Suyadi
CBD - Ileus  Umur : 60 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Tanggal lahir : Pati, 01 Juli 1955
Jessica Tamara (406162003)  Alamat : Mangunlegi 3/1, Batangan, Pati
Jessica Elizabeth ( 406162025)  Pekerjaan : Petani
 Status Perkawinan : Kawin
 Suku Bangsa : Jawa
 Agama : Islam

Anamnesis
 Tanggal 29 Agustus 2017 Jam 06.00
 Keluhan Utama :
 Nyeri perut
 Riwayat Penyakit Sekarang :
 Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 3
hari yang lalu. Nyeri perut dirasakan dirasakan di
bagian tengah perut. Nyeri yang dirasakan hilang
timbul. Pasien merasa perut kembung. Pasien
merasa mual (+), muntah 3x isi makanan kuning
kecoklatan, darah (-), sehingga pasien hanya
makan sedikit. Pasien belum BAB selama 3 hari,
flatus (+). BAK (+) lancar. Demam disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Keluhan serupa belum pernah dialami pasien sebelumnya
 Riwayat trauma abdomen (-)
 Riwayat pijat perut (-)
 Riwayat keganasan abdomen (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat HT (-)
 Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat Keluarga dengan keluhan serupa disangkal
 Riwayat keganasan (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat HT (-)
 Alergi obat dan makanan disangkal.

1
 30/08/2017

Pemeriksaan Fisik
 Tanggal 29 Agustus 2017 jam 06.00  Pemeriksaan Sistem
 Kepala : normocefal, mata konjungtiva anemis (-), sklera
 Pemeriksaan Umum
ikterik (-), mata tidak tampak cekung.
 Keadaan Umum : CM , tampak sakit sedang
 Hidung: tidak ada deviasi, tidak epitaksis, sekret (-)
 Tanda – Tanda Vital
 Mulut : Mukosa bibir dan lidah tidak kering
 Tensi : 110/70 mmHg
 Leher : tidak ada deviasi, tidak ada pembesaran KGB
 Suhu : 36.6oC
 Thorax :
 Nadi : 80 x/menit
 I : dinding dada depan dan belakang simetris, tidak
 Pernafasan : 20 x/menit
ada retraksi, tidak ada jejas
 P : sonor di kedua lapang paru
 P : simetris saat eskpirasi dan inspirasi, stem fremikus
sama kuat, tidak ada benjolan
 A : Suara Dasar Vesikuler (+), wheezing (-), rhonki (-)

 Jantung
 I : Iktus cordis tidak tampak Pemeriksaan Penunjang
 P : Batas jantung dalam batas normal
Foto BNO 2 posisi (PA,
 P : Iktus cordis teraba, Tidak teraba thrill
Lab Darah lateral)
 A : BJ I/II regular, murmur gallop (-)
 Hb :14,8 g/dL  Tampak udara usus halus
 Abdomen  Ery : 4.79x106/uL meningkat
 I : tampak distensi, DC (-), DS (-)  Ht : 40,5%
 Gambaran udara colon
 A : BU (+) menurun, metalic sound (-)  Leuko : 13,6x103/uL
minimal
 P : timpani  Trobosit : 221x 103/uL
 GDS : 136 mg/dL  Tampak gambaran coiled
 P : supel, nyeri tekan di umbilikal dan lumbal kiri spring dan herring bones.
 Ur : 27,4 mg/dL
 RT : TMSA (+), mukosa recti licin, tidak ada benjolan, ampulla  Cr : 0,73 mg/dL  Tampak multipel air fluid
recti collapse (-), nyeri tekan (-), prostat tidak teraba membesar,  Natrium Darah : 133,4 level
sulcus mediana teraba, tidak ada feses, darah, lendir. mmol/L  Tak tampak free air
 Ekstremitas : edem (-), akral dingin (-), sianosis (-), CRT < 2  Kalium Darah : 3,89 mmol/L
 Kesan : Gambaran ileus
detik.  Clorida Darah : 100,7
mmol/L obstruktif letak tinggi
 Kulit : turgor baik, kulit lembab

2
 30/08/2017

Resume
• Pasien laki-laki usia 60 tahun datang ke IGD Soewondo Pati
dengan keluhan nyeri perut di bagian tengah perut sejak 3 hari
yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul. Perut dirakan kembung.
Pasien belum BAB selama 3 hari, flatus positiv. BAK positiv lancar.
Mual positiv, muntah 3x isi makanan kuning kecoklatan, darah -.
Sehingga pasien hanya makan sedikit. Demam negatif.
• Pemeriksaan fisik composmentis, tampak sakit sedang, tensi
110/70 mmHg, suhu 36,6oC, nadi 80x/menit, pernafasan
20x/menit. Pemeriksaan abdomen tampak distensi, DC (-), DS(-),
auskultasi bising usus (+) menurun, perkusi timpani dan palpasi
supel nyeri tekan di daerah umbilikal dan lumbal kiri.
• Pemeriksaan penunjang lab darah leuko 13,6 x 103/uL dan kalium
darah 3,89 mmol/L. Foto BNO 2 posisi dengan kesan ileus
obstruktif letak tinggi.

Diagnosis Terapi Farmakologi

 Clinical Reasoning:  Infus RL 20 tpm
 Pasien nyeri perut kolik tidak bisa BAB, perut kembung
 Injeksi Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
faltus (+), mual muntah (+)
 PF abdomen : distensi abdomen, BU (+) menurun, nyeri  Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam
tekan di umbilikan dan lumbal kiri.
 RT : TMSA (+), mukosa recti licin, tidak ada benjolan,
ampulla recti collapse (-), nyeri tekan (-), tidak ada
feses, darah, lendir
 Working Diagnose :
 Ileus Obstruktif partial letak tinggi
 DD :
 Ileus Paralitik, appendicitis, pankreatitis

3
 30/08/2017

Terapi Non Farmako

 Pasang NGT  Rencana evaluasi ;
 Pasang DC  Monitor TTV

 Diet Cair 4 x 100 cc  Monitor produk NGT

 Monitor Urine Output
 Mobilisasi duduk dan jalan
 Monitor bising usus dan tanda tanda akut abdomen

Kesimpulan
 Edukasi :  Berdasarkan anamnesis, PF, PP pasien
 Mobilisasi duduk dan jalan didiagnosa dengan ileus obstruktif letak tinggi.
 Makan makanan yang berserat tinggi,
 Prognosis :
 Ad vitam : bonam
 Ad sanationam : bonam
 Ad functionam : bonam