Judul:

Canadian Cardiovascular Society Guidelines

on Perioperative Cardiac Risk Assessment
and Management for Patients Who
Undergo Noncardiac Surgery

Abstract
Komite Pedoman Kardiovaskular Kanada dan kunci Pemimpin opini Kanada percaya ada
kebutuhan untuk up to date pedoman yang menggunakan Grading of Recommendations
Assessment, Pengembangan, dan Evaluasi (GRADE) sistem penilaian bukti untuk pasien yang
menjalani operasi noncardiac. Rekomendasi yang bagus termasuk: 1) mengukur peptida
natriuretik otak (BNP) atau N-terminal fragmen proBNP (NT-proBNP) sebelum operasi untuk
meningkatkan Estimasi risiko jantung perioperatif pada pasien yang berusia 65 tahun Usia atau
lebih, berusia 45-64 tahun dengan kardiovaskular signifikan penyakit, atau memiliki skor Risiko
Jantung Revisi? 1; 2) melawan melakukan ekokardiografi istirahat pra operasi, pemeriksaan
coroner tomografi angiografi, olahraga atau latihan kardiopulmoner pengujian, atau
ekokardiografi tekanan farmakologis atau radionuklida pencitraan untuk meningkatkan estimasi
risiko jantung perioperatif; 3) melawan inisiasi atau kelanjutan asam asetilsalisilat untuk
pencegahan kejadian jantung perioperatif, kecuali pada pasien dengan koroner baru-baru ini
stent arteri atau yang akan menjalani endarterektomi karotis,4) melawan inisiasi agonis atau b-
blocker dalam waktu 24 jam sebelum operasi; 5) menahan inhibitor enzim pengubah angiotensin
dan angiotensin II Pemblokir reseptor mulai 24 jam sebelum operasi; 6) memfasilitasi berhenti
merokok sebelum operasi; 7) mengukur troponin harian untuk 48 sampai 72 jam setelah operasi
pada pasien dengan peningkatan NT-proBNP / BNP pengukuran sebelum operasi atau jika tidak
ada pengukuran NT-proBNP / BNP sebelum operasi, pada mereka yang memiliki Revised
Cardiac Risk Skor indeks > 1, usia 45-64 tahun dengan penyakit kardiovaskular yang signifikan,
atau usia 65 tahun atau lebih; dan 8) memulai acetylsalicylic jangka panjang terapi asam dan
statin pada pasien yang menderita miokard cedera / infark setelah operasi.

Latar Belakang
Di seluruh dunia 1 di setiap 30-40 orang dewasa memiliki noncardiac mayor operasi
(yaitu, didefinisikan dalam laporan ini sebagai operasi yang memerlukan semalam penerimaan
rumah sakit) setiap tahun, 1 dan> 10 juta dari jumlah > 200.000.000 pasien yang menjalani
operasi akan menderita mayor komplikasi jantung (yaitu, kematian jantung, infark miokard /
cedera, serangan jantung) dalam 30 hari pertama setelah operasi Apalagi jumlah pasien yang
menjalani operasi ini meningkat, seperti usia rata-rata dan jumlah risiko jantung Faktor.3
Komplikasi jantung perioperatif mayor penting karena mereka menyumbang setidaknya
sepertiga perioperative kematian, 2 mengakibatkan morbiditas substansial, 2 memperpanjang
rawat inap, 4 kenaikan biaya, 5 dan mempengaruhi intermediate dan prognosis jangka panjang.6
Meskipun pedoman risiko jantung perioperatif sebelumnya ada, 7,8 anggota Canadian
Cardiovascular Society (CCS) dan beberapa pendapat Kanada Pemimpin percaya ada kebutuhan
untuk up-to-date jantung pedoman untuk pasien yang menjalani operasi noncardiac Penilaian
Penilaian, Pengembangan, dan Evaluasi (GRADE) sistem penilaian bukti untuk pedoman.9
Individu-individu ini percaya bahwa proses ini bisa terjadi menghasilkan beberapa rekomendasi
yang berbeda dari sebelumnya pedoman perioperatif. Komite Pedoman CCS kursi bersama yang
ditunjuk, panel utama, dan panel sekunder ke kembangkan panduan ini Di luar anggota CCS,
panel ini juga termasuk berbagai spesialis medis yang menjadi anggota Masyarakat
Anestesiologi Kanada, Asosiasi Kanada dari General Surgeons, Canadian Association of
Thoracic Ahli bedah, Canadian Orthopedic Association, Kanada Masyarakat Pengobatan
Internal, dan Masyarakat Kanada untuk Bedah Vaskular; anggota tercantum dalam Lampiran 1.

Perkembangan Guidelines
Panel utama menetapkan cakupan pedoman (yaitu, 4 tema: penilaian risiko jantung pra
operasi, perioperative modifikasi risiko jantung, pemantauan perioperative kejadian jantung, dan
pengelolaan jantung perioperative komplikasi), topik yang diidentifikasi dan kelompok kerja,
Dengan mencari literatur, dikembangkanlah ringkasan temuan dan tabel penilaian kualitas
GRADE, memberikan rekomendasi berdasarkan rekomendasi, dan menulis panduannya. Panel
sekunder tinjau pedoman manuskrip dan buat suntingan yang disarankan
dan komentar, yang ditangani panel utama.
Berikutnya pedoman dikirim ke Komite Pedoman CCS; mereka juga disediakan
suntingan dan komentar yang disarankan agar yang utama panel yang ditujukan sebelum
akhirnya mengirimkan panduan ke Dewan CCS. Karena ketidakpastian mengenai keandalan data
itu diterbitkan oleh Dr Don Poldermans, 10 panitia memutuskan untuk mengecualikan studi
dimana dia adalah orang pertama atau senior penulis.
Jika sebuah studi oleh Dr Polderman dimasukkan dalam metaanalisis, panel hanya
menyertakan meta-analisis dalam ringkasan Temuan tabel jika hasil studinya itu ada konsisten
dengan hasil dari penelitian lainnya. Selama pertemuan langsung dan beberapa panggilan
konferensi, panel utama meninjau ringkasan temuan dan Tabel penilaian kualitas GRADE untuk
setiap topik. Sebelum membahasnya Topik apapun yang harus diumumkan oleh semua anggota
panel jika mereka memilikinya setiap konflik kepentingan finansial atau intelektual. Jika sebuah
panel anggota memiliki konflik kepentingan, mereka diizinkan untuk berpartisipasi dalam
diskusi namun tidak diizinkan untuk memberikan suara rekomendasi. Tabel Tambahan S1
menunjukkan rincian semua menyatakan benturan kepentingan dan hasil pemungutan suara
individu. Panel menggunakan sistem penilaian rekomendasi GRADE, dan rekomendasi dinilai
sebagai persyaratan yang kuat atau kondisional rekomendasi atas dasar tinggi, sedang, rendah,
atau kualitas bukti yang sangat rendah.11 Tabel Tambahan S2 menunjukkan, untuk setiap
rekomendasi GRADE, yang sesuai keseimbangan manfaat vs risiko dan beban,
metodologisnyakualitas bukti pendukung, danimplikasi.11
Setiap rekomendasi membutuhkan setidaknya dua pertiga dari jumlah tersebut anggota
panel utama yang tidak terkoneksi untuk menyetujui selama pemungutan suara peringkat
rekomendasi peringkat. Jika ini tidak tercapai, panel utama mengevaluasi ulang bukti dan
pemungutan suara lainnyadiambil, sampai konsensus tercapai. Jika masih ada anggota panel
Tidak setuju dengan konsensus tersebut, mereka diberi kesempatan untuk mendiskusikan
perselisihan mereka dalam teks pedoman. Jika dua pertiga anggota panel percaya bukti itu
jugalemah untuk mendukung rekomendasi, maka tidak ada rekomendasi dibuat.
Jika dua pertiga anggota panel percaya bahwa rekomendasi hanya ditunjukkan
berdasarkan nilai dan preferensi untuk topik tanpa bukti penelitian langsung (misalnya,
mengkomunikasikan kepada pasien risiko jantung perioperatif mereka), maka sebuah pernyataan
praktik yang baik dibuat.

Preoperative Cardiac Risk Assesment

Perkiraan risiko jantung pra operasi yang tepat dapat digunakan beberapa fungsi.
Taksiran risiko dan manfaat yang sah operasi dapat memfasilitasi pengambilan keputusan yang
tepat tentang kesesuaian operasi. Perkiraan risiko jantung yang akurat juga dapat memandu
keputusan manajemen (misalnya, pertimbangan endovascular vs pendekatan bedah terbuka) dan
menginformasikan keputusan sekitar pemantauan (misalnya, pengukuran troponin) setelah
operasi.

Pasien apa yang harus mengikuti Cardiac Risk

Assesment sebelum Noncardiac Surgery ?
Rekomendasi kami hanya berkaitan dengan pasien (1) 45 tahun usia dan lebih tua atau (2)
pasien berusia 18-44 tahun dengan diketahui penyakit kardiovaskular yang signifikan (yaitu,
penyakit arteri koroner, penyakit pembuluh darah serebral, penyakit arteri perifer, kongestif
gagal jantung, hipertensi pulmonal berat, atau parah Kelainan intrakardiak obstruktif, seperti
stenosis aorta, stenosis mitral, kardiomiopati obstruktif hipertrofik), karena pasien ini memiliki,
atau berisiko mengalami, yang mendasarinya substrat jantung yang menempatkan mereka pada
risiko jantung perioperative komplikasi.2,13-16 Selain itu, rekomendasi kami berlaku untuk
operasi noncardiac yang membutuhkan setidaknya menginap semalam di rumah sakit setelah
operasi, karena ketersediaan bukti dan Operasi ini kemungkinan besar menghasilkan jantung
yang cukup Stres untuk menempatkan pasien ini berisiko mengalami komplikasi jantung.2,13
Gambar 1 memberikan gambaran umum tentang pendekatan kita terhadap pra operasi penilaian
risiko jantung dan jantung perioperative pemantauan.
Kami membagi operasi menjadi 3 kategori pada dasar waktu operasi (yaitu, keadaan
darurat, darurat / semi-darurat, dan pilihan), dan kategori ini mempengaruhi rekomendasi
mengenai risiko jantung pra operasi penilaian. Mengenai apakah dokter harus melakukan pra
operasi Penilaian risiko jantung, rekomendasi kami mewakili pernyataan praktik yang baik Kami
percaya bahwa menyediakan pasien dengan kesempatan untuk terlibat dalam pengambilan
keputusan bersama untuk keputusan perawatan kesehatan utama termasuk keputusan tentang
menjalani operasi elektif
Efek pada hasil penting lainnya pasien, adalah nilai dalam dirinya sendiri. Memberikan
penilaian risiko yang akurat merupakan prasyarat untuk berbagi pengambilan keputusan dalam
setting perioperatif. Antara Pasien yang menjalani operasi elektif, pasien yang berusia 45 tahun
tahun atau lebih atau 18-44 tahun dengan diketahui signifikanpenyakit kardiovaskular memiliki
paling banyak keuntungan dari Evaluasi risiko jantung preoperatif pada operasi elektif lainnya
Pasien penilaian risiko akan menghasilkan risiko yang cukup rendah bahwa sangat tidak
mungkin mempengaruhi keputusan mengenai operasi. Jika pasien memerlukan operasi darurat
(misalnya, kehidupan akut – atau kondisi yang mengancam jiwa), kami percaya sebagian besar
Nilai dan preferensi pasien akan menguntungkan operasi atas risiko; Oleh karena itu,
pembedahan sebaiknya tidak tertunda tidak perlu Kami percaya sebagian besar nilai dan
preferensi pasien akan menyukai manfaat operasi darurat (misalnya operasi untuk obstruksi usus
akut atau patah tulang pinggul) atau semiurgent operasi (yaitu operasi untuk kanker yang
berpotensi metastasize) atas risiko, kecuali jika ada yang tidak stabil kondisi kardiovaskular
(misalnya angina tidak stabil, stroke akut),
Kelainan intrakardiak obstruktif berat, atau paru berat hipertensi. Jika demikian,
informasi ini mungkin mempengaruhi keputusan seputar menunda, membatalkan, atau
melanjutkan dengan operasi, dan pilihan bedah dan teknik anestesi

Pemberitahuan Risiko
Ada persyaratan etis untuk secara akurat mengumpulkan pasien tentang manfaat dan
risiko operasiTabel Tambahan S3 dan S4 menunjukkan rangkuman dari temuan dan penilaian
kualitas GRADE untuk komunikasi Risiko jantung perioperatif, masing-masing. Sebuah survei
terhadap 104 orang internis umum yang melakukan rata-rata 17 pra operasi Konsultasikan
sebulan menunjukkan variabilitas yang ditandai dalam definisi risiko rendah, sedang, dan
tinggi.17 Dengan hasil ini, ada risiko besar kesalahpahaman antar individu ketika mereka
mendengar istilah subjektif risiko. Tinjauan sistematis terhadap uji coba terkontrol acak
berkualitas tinggi (RCT) di bidang bedah dan pengaturan nonsurgical menunjukkan bahwa
pasien memiliki lebih banyak persepsi risiko yang akurat jika informasi probabilistiknya
disajikan sebagai angka seperti tarif acara (frekuensi alami), bukan kata-kata (yaitu, istilah
subjektif seperti rendah, sedang, atau peluang tinggi), probabilitas, atau dirangkum sebagai
tindakan pengukur seperti pengurangan risiko relatif (RR)

Metode preoperative Cardiac Risk Assesment

Periset telah mengevaluasi 3 metode untuk memperkirakan perioperative risiko jantung
(yaitu, indeks risiko klinis, biomarker jantung, dan tes jantung noninvasive) yang dapat
memberikan Diperlukan data untuk komunikasi risiko selain rutinitas evaluasi klinis.
Indeks Risiko Klinis

Tabel S5 dan S6 menunjukkan kesimpulan dari GRADE quality assessment lewat 3

resiko klinis indeks masing-masing. Indeks risiko ini termasuk yang paling banyak Indeks risiko
klinis yang divalidasi (dikenal sebagai Revised Cardiac Indeks Risiko [RCRI]), 13 dan 2 indeks
risiko yang baru-baru ini dikembangkan menggunakan data dari National Surgical Quality
Improvement Program (NSQIP) .15,19 Meskipun ada beberapa risik Faktor (misalnya, stenosis
aorta berat) memiliki perioperatif penting Implikasi prognostik, faktor risiko mungkin tidak
muncul dalam a indeks risiko karena hanya sedikit atau tidak ada pasien dalam penelitian asli
faktor risiko yang relevan atau tidak dinilai. RCRI mencakup 6 faktor, masing-masing bernilai 1
poin (yaitu, riwayat penyakit jantung iskemik, penyakit serebrovaskular, gagal jantung kongestif,
penggunaan insulin pra operasi, pra operasi kreatinin> 177 mmol / L, dan operasi berisiko tinggi;
Tabel 1) .13 Dalam tinjauan sistematis yang melibatkan 792.740 pasien 24 studi, RCRI
menunjukkan diskriminasi sedang Perkirakan komplikasi jantung perioperatif utama.20
Tabel 2 dan Tabel Tambahan S7 menunjukkan risiko yang terkumpul perkiraan studi validasi
eksternal RCRI yang ada diterbitkan dalam 15 tahun terakhir, dipantau secara sistematis
pengukuran troponin perioperatif, dan kejadian yang dilaporkan tarif untuk berbagai nilai RCRI.
Hasilnya menunjukkan risiko perkiraan untuk infark miokard, serangan jantung, atau kematian
3,9% (95% CI, 2,8% -5,4%) untuk skor RCRI 0, 6,0% (95% CI, 4,9% -7,4%) untuk skor RCRI
1, 10,1% (95% CI, 8,1% -12,6%) untuk skor RCRI 2, dan 15,0% (95% CI, 11,1% -20,0%) untuk
skor RCRI? 3.21-25 Nilai-nilai ini lebih tinggi dari perkiraan risiko berdasarkan aslinya
data yang digunakan untuk mendapatkan RCRI.13,26 Kemungkinannya Penjelasan untuk
perbedaan ini adalah bahwa RCRI asli
Studi memonitor otot kreatin kinase dan isoenzim otak dan dikecualikan pasien bedah
darurat, sedangkan di luar Studi validasi memantau pengukuran troponin yang adajauh lebih
sensitif dibanding kreatin kinase otot dan otak isoenzim, dan beberapa penelitian termasuk
operasi darurat pasien. The NSQIP Myocardial Infarction dan Cardiac Arrest (MICA) dan
American College of Surgeons (ACS) Indeks risiko NSQIP keduanya telah dikembangkan
dengan menggunakan kumpulan data yang besar.15,19 Dalam penelitian ini, indeks risiko ini
menunjukkan diskriminasi yang superior dibandingkan dengan RCRI; bagaimanapun, itu
sangat mungkin bahwa NSSC MICA dan ACS Indeks risiko NSQIP meremehkan risiko jantung,
karena pasien tidak mengalami pengukuran perioperatif secara sistematis tingkat troponin dalam
penelitian ini. Tanpa jantung skrining biomarker lebih dari separuh perioperative Infark miokard
tidak terdeteksi.27 Hal ini kemungkinan akan menjelaskan rendahnya jumlah infark miokard
perioperatif di Indonesia studi ini yang mengembangkan MIKA NSQIP dan ACS Indeks risiko
NSQIP.15,19 Selain itu, NSQIP MICA dan Indeks risiko ACS NSQIP belum mengalami
eksternal validasi dalam sebuah studi yang telah dipantau secara sistematis
Pengukuran troponin setelah operasi noncardiac. Untuk ini Alasan mengapa panel
tersebut menyukai RCRI untuk risiko jantung
ramalan.

Self Reported Functional Capacity

Beberapa kelompok telah merekomendasikan untuk menilai selfreport pasien
kapasitas fungsional untuk menentukan metabolisme mereka setara (METs), untuk memandu
risiko jantung perioperative penilaian.28 Bagaimanapun, ada keterbatasan data untuk
menginformasikan hal ini isu.
Pada tahun 1999, Reilly dkk. mengevaluasi 600 pasien berturut-turut yang menjalani
operasi noncardiac mayor dan menunjukkan hal itu Setelah disesuaikan untuk usia, kemampuan
fungsional pasien dilaporkan sendiri (METs) tidak memprediksi kardiovaskular perioperatif
komplikasi (rasio odds disesuaikan [aOR], 1,81; 95% CI, 0,94-3,46) .29 Demikian pula, Wiklund
dkk. ditentukan METs di 5939 pasien yang menjalani operasi noncardiac dan menunjukkan
Setelah penyesuaian usia pasien METs tidak mandiri prediktif komplikasi jantung perioperatif
mayor.30 Apalagi, data tersebut mengangkat kekhawatiran tentang pengamat bias dalam estimasi
METs pasien. Karena keterbatasan bukti, utamanya panel dengan suara bulat memutuskan untuk
tidak membuat rekomendasi tentang bagaimana menggunakan kapasitas fungsional pasien yang
dilaporkan sendiri memperkirakan risiko jantung perioperatif. Kohort prospektif besar studi
(dijadwalkan untuk dilaporkan pada tahun 2017) yaitu mengevaluasi Kemampuan prognostik
penilaian dokter terhadap pasien ' METs vs tindakan lainnya (misalnya, tes kardiopulmoner)
akan memberikan hasil MET yg lebih bernilai .

Biomarker Jantung
Peptida natriuretik otak (BNP) dan fragmen N-terminal proBNP (NT-proBNP)
dilepaskan dari miokardium sebagai respons terhadap berbagai rangsangan seperti miokard
peregangan dan iskemia.32-34 Beberapa pengamatan prospektif penelitian telah mengevaluasi
kemampuan prognostik NTproBNP dan BNP untuk memprediksi kejadian kardiovaskular utama
setelahnya operasi noncardiac. Tabel Tambahan S8 dan S9 ringkasan temuan dan penilaian
kualitas GRADE untuk Kemampuan prognostik NT-proBNP dan BNP,
masing-masing. Meta-analisis data pasien individu mencakup 2179 pasien dari 18 penelitian dan
menunjukkan bahwa pra operasi Pengukuran NT-proBNP / BNP dikaitkan secara independen
dengan hasil utama (yaitu, kematian atau nonfatal infark miokard) pada 30 hari setelah operasi
noncardiac (aOR, 3,40; 95% CI, 2,57-4,47; P <0,001) .35 Yang penting, sebuah preoperative
NT-proBNP / BNP pengukuran Sebelum operasi noncardiac memperbaiki prediksi risiko di
antara pasien yang melakukan dan tidak mengalami hasil primer. Nilai? 300 ng / L untuk NT-
proBNP dan? 92 mg / L untuk BNP diidentifikasi sebagai ambang signifikan yang terkait
dengan peningkatan risiko hasil primer.
Menurut Pada ambang ini, 7,6% pasien mengalami peningkatan Pengukuran NT-
proBNP / BNP sebelum operasi noncardiac. Infark miokard kematian atau nonfatal dalam 30 hari
Setelah operasi terjadi pada 4,9% pasien dengan preoperative Nilai NT-proBNP / BNP di bawah
ambang batas ini dibandingkan dengan 21,8% pasien dengan NT-proBNP / BNP nilai pada atau
di atas ambang ini (Tabel 3). Ini Temuan konsisten dengan hasil metaanalisis sebelumnya .

Resting Cardiography
Tabel Tambahan S10 dan S11 menunjukkan rangkuman dari temuan dan penilaian
kualitas GRADE untuk prognostic kemampuan ekokardiografi istirahat pra operasi. Dua
penelitian kecil terhadap 339 dan 570 pasien menyarankan bahwa fraksi ejeksi rendah adalah
batas yang signifikan independen prediktor komplikasi kardiovaskular mayor dalam 30 hari
setelah operasi noncardiac.40,41 Studi terbesar (N ¼ 1923) untuk menilai kemampuan
prognostik pra operasi
Parameter ekokardiografi menunjukkan beberapa parameter (misalnya fraksi ejeksi
ventrikel kiri <50%) adalah independen prediktor komplikasi kardiovaskular perioperatif;
Namun, pengukuran NT-proBNP pra operasi adalah a prediktor independen yang jauh lebih
kuat.42 Kemampuan prognostic ambang RCRI? 2 meningkat dengan penambahan
dari ambang batas NT-proBNP? 301 ng / L (yaitu RR dari 1.4; 95% CI, 1,0-1,8 mengalami RR
3,7; CI 95%, 2,7-5,0; P <0,001); Namun, penggunaan parameter ekokardiografi di Indonesia
Selain itu tidak mengakibatkan peningkatan RR lebih lanjut. Karena data ini dan rekomendasi
kami untuk mengukur sebuah pra-operasi NT-proBNP atau BNP pada pasien yang menjalani
Operasi noncardiac yang berusia 65 tahun atau lebih, atau 45-6 tahun dengan penyakit
kardiovaskular yang diketahui, arus Bukti tidak mendukung penggunaan rutin pra operasi
Ekokardiografi untuk penilaian risiko pada pasien yang menjalani operasi noncardiac.
meningkatkan estimasi risiko jantung perioperatif, jika pasien membutuhkan
operasi darurat / darurat atau bedah elektif dan klinisnya Pemeriksaan menunjukkan pasien
mengalami parah yang tidak terdiagnosis Kelainan intrakardiak obstruktif (misalnya stenosis
aorta, mitral stenosis, kardiomiopati obstruktif hipertrofik) atau parah Hipertensi pulmonal,
kemudian ekokardiografi yang mendesak harus diperoleh sebelum operasi untuk
menginformasikan anestesiologis, ahli bedah, dan tim medis dari jenis dan tingkat
penyakit. Apalagi jika penilaian klinis dokter menyarankan Pasien mungkin memiliki
kardiomiopati yang tidak terdiagnosis Ekokardiografi harus dilakukan untuk memudahkan
optimasi kesehatan jantung jangka panjang. Dokter harus mempertimbangkan urgensi operasi
saat menentukan apakah ekokardiografi diperoleh sebelum atau sesudah operasi.

Coronary computed tomographic angiography

Tabel Tambahan S12 dan S13 menunjukkan ringkasan dari temuan dan penilaian kualitas
GRADE untuk pra operasi angiografi tomografi koroner (CCTA) masing-masing. Dari studi
CCTA pra operasi, VISI Studi CCTA adalah penelitian dengan kualitas terbaik.22 Ini adalah
sebuah prospektif Studi kohort dilakukan di 12 pusat di 8 negara itu mengevaluasi kemampuan
prognostik CCTA pra operasi untuk meningkatkan perkiraan risiko perioperatif diluar data klinis
di 955 pasien Hasil CCTA dibutakan kecuali signifikan Penyakit utama kiri diidentifikasi, dan
pasien memiliki troponin setiap hari pengukuran selama 3 hari setelah operasi.22 Hasil utama
kematian kardiovaskular dan infark miokard nonfatal terjadi pada 74 pasien (7,7%) dalam 30
hari operasi. Studi tersebut menunjukkan, dibandingkan dengan RCRI saja, itu
temuan CCTA pra operasi meningkatkan estimasi risiko (yaitu, Penyakit obstruktif yang luas
memiliki rasio hazard yang disesuaikan [aHR], 3,76; 95% CI, 1,12-12,62) diantara pasien yang
menderita hasil utama, tapi juga risiko yang terlalu tinggi pasien yang tidak mengalami hasil
primer.
Meskipun Temuan CCTA dapat secara tepat memperbaiki estimasi risiko Di antara
pasien yang akan mengalami hasil utama, CCTA Temuan lebih dari 5 kali cenderung mengarah
pada yang tidak tepat overestimasi risiko di antara pasien yang tidak akan menderita kematian
kardiovaskular perioperatif atau infark miokard. Keseluruhan reklasifikasi bersih total dalam
sampel 1000 pasien adalah bahwa CCTA akan menghasilkan estimasi yang tidak tepat risiko
pada 81 pasien (berdasarkan kategori risiko <5%, 5% - 15%, dan> 15% untuk hasil primer) .22
Overestimating risk bisa berakibat negatif. Untuk Contohnya, banyak pasien yang memiliki
preoperative cardiac positif

Tes stres memiliki operasi tertunda saat dikirim angiografi koroner dengan rencana
revaskularisasi koroner, yang mungkin tidak memberi manfaat.43,44 Overestimating Risiko
jantung juga bisa mengakibatkan penundaan dan pembatalan operasi yang menguntungkan atau
penggunaan yang tidak tepat dari highintensity pasca operasi tempat tidur, menghalangi akses
pasien yang berisiko lebih besar

Exercise stress testing and cardiopulmonary exercise

Testing
Tabel Tambahan S14 dan S15 menunjukkan ringkasan dari temuan dan penilaian kualitas
GRADE untuk latihan pra operasi stress testing, masing-masing. Hanya beberapa penelitian saja
Mengatasi nilai preoperatif stress testing latihan meningkatkan prediksi risiko komplikasi
kardiovaskular pasca operasi, dan keseluruhan jumlah pasien dan kejadiannya small.45-48 Hasil
tidak menunjukkan hubungan antara Elektrokardiogram (EKG) berubah selama latihan dan pasca
operasi Hasilnya.46-48 Dua penelitian menunjukkan bahwa kinerja rendah kapasitas dikaitkan
dengan insiden yang lebih tinggi kejadian kardiovaskular pasca operasi, namun tidak ada
penelitian yang dilakukan analisis yang disesuaikan dengan risiko.45,48

Tabel Tambahan S16 dan S17 menunjukkan ringkasan dari temuan dan penilaian kualitas
GRADE untuk pra operasi tes latihan kardiopulmoner (CPET), masing-masing. Beberapa
penelitian telah menilai kemampuan prognostik CPET untuk independen memprediksi hasil
jantung 30-hari. Terbesar Studi kohort prospektif mencakup 1725 pasien yang menjalani
bedah perut atau toraks mayor mayor dan menunjukkan bahwa CPET adalah prediktor
independen jangka panjang yang lemah kematian pasca operasi.49 Penelitian lain menunjukkan
Hasil serupa, 50-53 dengan berbagai kekuatan asosiasi antara CPET dan mortalitas, namun tidak
ada yang menentukannya jika Kinerja CPET memungkinkan dilakukannya reklasifikasi risiko
yang lebih baik di samping evaluasi klinis. Nilai pra operasi pengujian latihan atau CPET untuk
meningkatkan perioperative reklasifikasi risiko jantung disamping evaluasi klinis saja tetap tidak
jelas, tidak nyaman untuk pasien, dan Biaya secara signifikan lebih banyak daripada NT-proBNP
atau BNP pengukuran

Perioperative use of acetylsalicylic acid

Tabel Tambahan S20 dan S21 menunjukkan ringkasan dari temuan dan penilaian kualitas
GRADE untuk perioperative inisiasi dan kelanjutan asam asetilsalisilat (ASA)
masing-masing. Pencegahan Embolisme Pulmoner (PEP) Percobaan menunjukkan bahwa ASA
mencegah tromboemboli vena (HR, 0,64; 95% CI, 0,50-0,81) pada pasien yang mengalami hip
operasi fraktur.54 Pada PEP, ASA dikaitkan dengan a peningkatan risiko infark miokard (HR,
1,33; 95% CI, 1.00-1.78); Namun, tidak ada pemantauan sistematis biomarker jantung setelah
operasi, dan hanya ada 184 infark miokard. Uji coba Anaoperative Ischemic Evaluation-2
(POISE-2) adalah RCT besar dari 10.010 pasien yang mengalami pembesaran
spektrum operasi noncardiac di rumah sakit.55 Pasien yang menjalani endarterektomi karotis,
telah menerima baremetal stent dalam 6 minggu sebelum operasi, atau pernah menerima a
stent drug-eluting dalam 12 bulan sebelum operasi dilakukan dikecualikan dari persidangan.
Pasien memiliki pemantauan sistematis biomarker jantung atau enzim selama 3 hari pertama
setelah operasi. POISE-2 tidak menunjukkan efek ASA pada miokard infark dan mortalitas
jantung atau semua penyebab. POISE-2, serupa untuk PEP, menunjukkan perioperative ASA
meningkatkan risiko mayor berdarah. POISE-2 termasuk 5628 pasien yang tidak sebelumnya
mengambil ASA dan 4382 pasien yang mengambil ASA secara kronis tapi sempat berhenti
minimal 3 hari (median 7 hari) sebelum operasi. Hasilnya adalah konsisten dalam 2 kelompok
pasien ini. Dalam POISE-2 resikonya Pendarahan yang berkaitan dengan operasi telah lewat 8-
10 hari setelahnya operasi. generasi. Dokter harus menghentikan ASA minimal 3 hari sebelum
operasi noncardiac untuk mengurangi risiko mayor pendarahan.56 Pada pasien dengan indikasi
untuk ASA kronis, penting untuk me-restart ASA saat resiko perdarahan terkait operasi telah
berlalu (yaitu 8-10 hari setelah mayor operasi noncardiac) .
kelanjutan perioperatif ASA mungkin masuk akal untuk beberapa intervensi bedah untuk
mencegahnya trombosis lokal (misalnya flap bebas, iskemia ekstremitas akut). Bila pasien
menderita cedera miokard atau trombotik Acara setelah pembedahan tanpa adanya pendarahan,
mungkin ada nilai bersih untuk memulai kembali ASA lebih cepat setelah operasi dibandingkan
8-10 hari

b-Blockade initiation before noncardiac surgery

Tabel Tambahan S22 dan S23 menunjukkan ringkasan dari temuan dan penilaian kualitas
GRADE untuk pembobot perioperative inisiasi, masing-masing. Sebuah meta-analisis baru-baru
ini itu termasuk data dari> 10.000 pasien di 14 percobaan yang ditunjukkan bujangan blok
perioperatif dimulai dalam waktu 24 jam Operasi noncardiac mengurangi risiko miokard
nonfatal infark tapi meningkatkan risiko kematian, stroke nonfatal, hipotensi, dan bradikardi.57
Meta-analisis ini disertakan data dari uji coba POISE, yang mengacak 8351 pasien
dengan, atau berisiko, penyakit arteri koroner untuk menerima extended-release metoprolol atau
plasebo mulai 2-4 jam sebelum induksi anestesi dan dilanjutkan selama 30 hari.58

Meta-analisis menunjukkan bahwa peningkatan risiko kematian dan stroke secara

kualitatif tidak berubah tanpa POISE data. Beberapa penulis telah menganjurkan inisiasi dan
titrasi dari b-blokade mulai minggu sebelum operasi59; namun, kebanyakan pasien terlihat di
klinik pra operasi beberapa hari lagi minggu sebelum operasi, membuat titrasi dosis b-blocker
menantang. Lagipula, dosis b-blocker apa pun yang ditoleransi pasien Sebelum operasi tidak
selalu menginformasikan perioperatif yang aman Dosis karena hipotensi biasa terjadi setelah
operasi.60 Meskipun beberapa pihak berwenang menganjurkan untuk memulai b-blocker
lebih dari 24 jam sebelum operasi noncardiac, tidak ada data yang andal untuk mendukung
praktik ini.

a2-Agonist initiation before noncardiac surgery

 Tabel Tambahan S26 dan S27 menunjukkan rangkuman dari temuan dan penilaian
kualitas GRADE untuk perioperative inisiasi a2-agonis, masing-masing. Periset punya
Mengevaluasi potensi a2-agonis sebagai alternative untuk mengendalikan respons stres
perioperatif, yang merupakan utama penentu komplikasi jantung perioperatif. Sebuah
metaanalisis Percobaan kecil menyarankan a2-agonis dapat mencegahnya komplikasi
kardiovaskular perioperatif62; Namun, besar sidang internasional terhadap 10.010 pasien yang
mengacak pasien Untuk clonidine atau plasebo menunjukkan bahwa clonidine tidak berpengaruh
infark miokard atau kematian.60 Selain itu, clonidine meningkatkan risiko hipotensi penting
secara klinis dan bradikardia dan serangan jantung nonfatal.

Calcium channel blocker initiation before noncardiac

surgery
Tabel Tambahan S28 dan S29 menunjukkan rangkuman dari temuan dan penilaian
kualitas GRADE untuk perioperative inisiasi penghambat saluran kalsium. Sebuah metaanalisis
Beberapa percobaan kecil menyarankan kalsium perioperative Penghambat saluran bisa
mencegah kematian atau miokard nonfatal infark; Namun, hanya ada 5 infark miokard dan 17
kematian di semua percobaan, dan meta-analisis menyarankan efek pengobatan besar yang
tidak masuk akal. Lebih jauh lagi, panel itu khawatir percobaan kecil ini dengan sedikit kejadian
jangan memberikan kepercayaan yang cukup untuk mengesampingkan potensi efek samping
yang penting .

Angiotensin-converting enzyme inhibitor/angiotensin II

receptor blocker continuation in the perioperative
period
temuan dan penilaian kualitas GRADE untuk perioperative menahan inhibitor enzim
pengubah angiotensin (ACEI) atau angiotensin II receptor blocker (ARB). Tiga RCT (total N ¼
188 pasien) telah melihat efek preoperative terus vs menahan ACEI atau ARB sekitar waktu
operasi noncardiac.64-66 Semua 3 percobaan menunjukkan bahwa kelanjutan preoperatif ACEI /
ARB adalah terkait dengan peningkatan risiko hipotensi intraoperative (gabungan RR 2.53; 95%
CI, 1.08-5.93). Hanya satu percobaan yang dilaporkan pada komplikasi kardiovaskular, namun
jumlahnya Peristiwa terlalu kecil untuk menarik kesimpulan.65 Di sisi lainStudi perioperatif,
hipotensi penting secara klinistelah dikaitkan secara independen dengan peningkatan risiko
kematian, infark miokard, dan stroke.58,60 Risiko tertinggi untuk Hipotensi penting secara klinis
setelah operasi noncardiac adalah sehari setelah operasi
Statin initiation before noncardiac surgery
Tabel Tambahan S32 dan S33 menunjukkan rangkuman dari temuan dan penilaian kualitas
GRADE untuk inisiasi statin sebelum operasi noncardiac, masing-masing. Sanders dkk.
melaporkan sebuah tinjauan sistematis dan meta-analisis terhadap 3 percobaan (total 178 pasien)
yang mengevaluasi efek kardiovaskular Mengawali statin pada pasien yang menjalani vaskular
operasi. Ada sedikit kejadian dan perioperative Pemberian statin tidak berpengaruh pada semua
penyebab kematian (17 hasil), mortalitas jantung (2 hasil), dan infark miokard nonfatal (12 hasil)
. Panel anggota meyakini bahwa bukti itu terlalu lemah untuk disokong rekomendasi.

Coronary artery revascularization before noncardiac

surgery

Tabel Tambahan S36 dan S37 menunjukkan ringkasan dari temuan dan penilaian kualitas
GRADE untuk arteri coroner revaskularisasi sebelum operasi noncardiac. Satu percobaan
mengacak 216 pasien untuk menjalani coroner angiografi diikuti dengan revaskularisasi koroner,
jika berlaku, diikuti oleh endarterektomi karotis, dan 210 pasien menjalani endarterektomi
karotis tanpa harus menjalani angiografi koroner.69 Di antara 216 pasien ditugaskan untuk
angiografi koroner sebelum endarterektomi karotis, 68 (31%) memiliki penyakit arteri koroner
yang signifikan pada angiografi Enam puluh enam pasien ini menjalani perkutan intervensi
koroner (PCI), dan kemudian saat diam mengambil ASA dan clopidogrel menjalani
endarterektomi karotis rata-rata 4 hari kemudian; 2 pasien menjalani coroner operasi bypass
arteri bypass dan endarterektomi karotis selama satu periode anestesi.
Meskipun percobaan ini menunjukkan manfaat jangka pendek dan jangka panjang Dari strategi
angiografi koroner diikuti oleh coroner revaskularisasi yang relevan sebelum endarterektomi
karotis, Keterbatasan sidang mencakup beberapa kejadian, tidak realistis efek pengobatan yang
besar, dan ukuran blok tetap yang mungkin ada disusupi penyingkapan pengacakan.69,70 Selain
itu, sulit untuk mengetahui bagaimana menerjemahkan hasil ini ke Populasi pasien yang
menjalani operasi noncardiac lebih luas, terutama karena garis waktu yang sangat singkat dari
coroner revaskularisasi ke operasi noncardiac dan bahwa semua
Pasien PCI menjalani operasi noncardiac sementara menerima terapi antiplatelet ganda.

Persidangan yang lebih luas berlaku untuk pasien yang menjalani operasi noncardiac adalah
Revaskularisasi Arteri Koroner Prophylaxis (CARP) trial.71 Percobaan ini diacak 510 pasien
dengan penyakit arteri koroner yang diketahui revaskularisasi koroner preoperatif vs tidak ada
revaskularisasi coroner sebelum operasi vaskular. Pada median 2,7 tahun Setelah pengacakan,
mortalitas adalah 22% di coroner kelompok revaskularisasi dan 23% dalam kondisi tidak
revaskularisasi kelompok (RR, 0,98; 95% CI, 0,70-1,37; P ¼ 0,92). Vaskular Operasi dilakukan
rata-rata 48 hari setelah coroner operasi penyambungan bypass arteri dan 41 hari setelah PCI. Itu
Uji coba cARP mengecualikan pasien dengan arteri koroner utama kiri penyakit.
Smoking cessation before noncardiac surgery
Tabel Tambahan S38 dan S39 menunjukkan rangkuman dari temuan dan penilaian kualitas
GRADE untuk pra operasi Intervensi penghentian merokok, masing-masing. Sebuah meta-
analisis dari 4 percobaan yang melibatkan 653 pasien tidak melaporkan adanya efek aIntervensi
berhenti merokok sebelum operasi dibandingkan dengan perawatan standar pada komplikasi
kardiovaskular perioperative (RR, 0,58; 95% CI, 0,17-1,96); Namun, ada hanya 16 acara
Sebuah meta-analisis dari 9 percobaan yang melibatkan 1251 pasien menunjukkan bahwa
intervensi penghentian merokok pra operasi meningkatkan penghentian merokok pada saat
operasi, dan Intervensi yang lebih intensif meningkatkan penghentian merokok di 12 bulan
tindak lanjut (RR, 2,96; 95% CI, 1,57-5,55) .74 Intervensi yang lebih intensif mulai berhenti
merokok Langkah 4 minggu sebelum operasi, dan perawatannya termasuk konseling berhenti
merokok dan nikotin terapi penggantian Penelitiannya berisiko tinggi bias dengan heterogenitas
tinggi; Namun, karena pentingnya berhenti merokok pada hasil jantung jangka panjang, Panel
menemukan data penghentian merokok perioperative menarik

Troponin monitoring
Tabel Tambahan S40 dan S41 menunjukkan rangkuman dari temuan dan penilaian kualitas
GRADE untuk pasca operasi pemantauan troponin, masing-masing. Sebagian besar infark
miokard terjadi dalam waktu 48 jam setelah operasi noncardiac saat Pasien menerima obat
analgesik yang bisa menutupi gejala iskemik.27 Ini memberikan penjelasan mengapa 65% pasien
yang mengalami miokard perioperative Infark tidak mengalami gejala iskemik, dan tanpa
troponin perioperatif memantau infark miokard initidak akan terdeteksi Asimtomatik miokard
Infark dikaitkan dengan peningkatan risiko 30 hari mortalitas (aOR, 4,00; 95% CI, 2,65-6,06)
mirip dengan gejala infark miokard (aOR, 4,76; 95% CI, 2,68- 8.43) .27 Selain itu, troponin
perioperatif asimtomatik elevasi pada tingkat yang diadili sebagai cedera miokard karena
ischemiad yang tidak memenuhi definisi universalInfark miokard juga terkait dengan
peningkatan risiko mortalitas 30 hari (aHR, 3,30; 95% CI, 2,26e4.81) .2 Studi kohort prospektif
internasional terbesar (VISI; N ¼ 15,133) menunjukkan bahwa pendeteksian a Tingkatan
troponin T yang meningkat pada periode pasca operasi adalah prediktor terkuat dari mortalitas
30 hari.75 Prognostik pentingnya pengukuran troponin tinggi setelah operasi didukung oleh
meta-analisis sebelumnya dari 14 penelitian itu mendaftarkan 3318 pasien.6 Meta-analisis
menunjukkan bahwa a Peningkatan kadar troponin adalah prediktor independen dari semua
penyebabnya kematian (OR, 6,7; 95% CI, 4,1-10,9) pada 1 tahun setelahnya
operasi.
Cedera miokard setelah operasi noncardiac (MINS) terjadi didefinisikan sebagai puncak
generasi keempat troponin T? 0,03 ng / mL diyakini karena iskemia miokard.2 MINS adalah
diamati pada 8% pasien dalam studi VISI dan terkait dengan peningkatan mortalitas 30 hari yang
ditandai (9,8% vs 1,1%), dan memiliki populasi terbesar karena risiko semua komplikasi setelah
operasi.2 Sebagian besar MINS ini pasien (84%) tetap asimtomatik dan hanya terdeteksi melalui
pengawasan rutin pasca operasi tingkat troponin.2 Hubungan kuat antara a
Peningkatan kadar troponin terdeteksi selama postoperatif rutin
surveilans dan mortalitas 30 hari dikonfirmasi dalam 2 besar studi kohort.4,76 Lebih jauh lagi,
sebuah analisis baru-baru ini menunjukkan hal itu surveilans troponin perioperatif hemat
biaya.Karena kebanyakan pasien yang mengalami miokard pascabedah infark atau MINS
asimtomatik, troponin rutin pemantauan dapat mendeteksi pasien yang mengalami peningkatan
nyata risiko kematian dalam 30 hari setelah operasi. Meski optimal

Penatalaksanaan pasien dengan MINS tetap merupakan area Investigasi terus berlanjut, kami
percaya bahwa orang-orang ini dapat melakukannya manfaat dari intensifikasi manajemen medis
dan tutup pemantauan selama pemulihan pasca operasi mereka.

Postoperative ECG
Tabel Tambahan S42 dan S43 menunjukkan rangkuman dari temuan dan penilaian kualitas
GRADE untuk mendapatkan a EKG 12-lead pasca operasi. Hubungan antara terjadinya
perubahan iskemik pada EKG pasca operasi dan terjadinya kejadian jantung buruk telah
ditunjukkan pada beberapa penelitian. Studi prospektif terbesar untuk mengatasi prognostik
Nilai EKG pasca operasi menunjukkan bahwa iskemik baru Temuan merupakan prediktor
independen mayor mayor kejadian jantung (aOR, 2,20; 95% CI, 1,1-3,7; P ¼ 0,009) . Studi kecil
lainnya pada pasien vaskular mencatat bahwa 88% dari pasien yang memiliki temuan iskemik
pada EKG pasca operasi mengalami perubahan yang terdeteksi pada EKG pascaoperasi langsung
(15 menit setelah operasi); konkordansi antara iskemia pada EKG dan elevasi tingkat troponin T
adalah 85% sering terjadi iskemia miokard pada awal pasca operasi periode (<60 menit) juga
terlihat dalam sebuah penelitian yang menggunakan rekaman EKG 12-lead terus menerus setelah
operasi.

Pulmonary artery catheter monitoring

Tabel Tambahan S46 dan S47 menunjukkan ringkasan dari temuan dan penilaian kualitas
GRADE untuk rutin pulmonal pemantauan kateter arteri (PACM) pada pasien yang
menjalani operasi noncardiac, masing-masing. Delapan RCT memiliki mengevaluasi efek
PACM rutin pada pasien yang menjalani operasi noncardiac. Ujian bervariasi dalam hal apakah
atau tidak Target hemodinamik dan terapi terarah diberi mandat.

Uji coba terbesar mencakup 1994 pasien yang lebih tua dari usia 60 tahun yang menjalani
operasi noncardiac berisiko tinggi. Tidak ada perbedaan angka kematian atau morbiditas, tapi di
sana adalah peningkatan emboli paru pada pasien yang diacak ke PACM.85 Semua penelitian
disertakan dalam meta-analisis dari penggunaan PACM, bersama dengan 5 penelitian tambahan
(2384 pasien) yang mendaftarkan pasien unit perawatan intensif atau mereka yang memiliki
gagal jantung akut Secara keseluruhan, meta-analisis tidak mendukung hubungan antara
penggunaan PACM dan hasil yang lebih baik
ASA and statin in patients who suffer MINS
Tabel Tambahan S50 dan S51 menunjukkan rangkuman dari temuan dan penilaian kualitas
GRADE untuk ASA dan statin di Indonesia pasien yang menderita MINS. Satu studi kohort
prospektif dan satu studi kasus-kontrol retrospektif dengan scorematching kecenderungan
telah menyelidiki pertanyaan tentang inisiasi ASA dan terapi statin pada pasien yang
menderitamiokard cedera atau infark miokard setelah operasi noncardiac. In penelitian kohort
prospektif, di antara 415 pasien yang menderita infark miokard setelah operasi noncardiac,
pasien yang sudah mulai menerima ASA dan statin memiliki signifikan penurunan mortalitas 30
hari (aOR, 0,54; 95% CI, 0,29-0,99, dan aOR, 0,26; 95% CI, 0,13-0,54, masing-masing) .27

Studi kasus retrospektif dikontrol oleh Foucrier et al.terdiri dari total 66 pasien yang
menderita miokard cedera setelah operasi vaskular besar. Hasil utamanya adalah Terjadinya
kejadian kardiak mayor (infark miokard, revaskularisasi koroner, atau edema paru yang
membutuhkan rawat inap) pada 1 tahun. Intensifikasi pengobatan kardiovaskular mengacu pada
pengenalan minimal 1 dari 4 kardiovaskular obat-obatan (misalnya antiplatelet, statin, b-blocker,
dan ACEI). Pasien tanpa modifikasi kardiovaskular mereka Pengobatan memiliki HR 1,77 (95%
CI, 1,13-2,42; P ¼ 0,004) untuk hasil primer dibandingkan dengan yang cocok kelompok kontrol
Sebaliknya, pasien yang mendapat intensifikasi perawatan kardiovaskular memiliki HR 0,63 (CI
95% 0,10-1,19; P ¼ 0,45) untuk hasil primer dibandingkan dengan kelompok kontrol yang cocok

KESIMPULAN
Selama 2 dekade terakhir, percobaan klinis besar dan studi observasional prospektif telah
memajukan pemahaman kita memprediksi, memodifikasi risiko, memantau,
dan mengelola komplikasi jantung perioperatif. Meskipun Kemajuan ini, komplikasi jantung
setelah operasi noncardiac tetap menjadi masalah kesehatan masyarakat yang besar. Ada
kebutuhan untuk studi internasional yang lebih besar untuk mengevaluasi garis menjanjikan
investigasi Contohnya termasuk penggunaan remote, otomatis, kontinu, noninvasif,
hemodinamik, dan iskemik monitor dengan sistem peringatan di lantai bedah, pencegahannya
atau minimisasi pendarahan perioperatif, dan manajemen strategi untuk merawat MINS.

Evaluasi garis - garis tersebut Investigasi berpotensi untuk memperbaiki secara substansial
keamanan operasi noncardiac untuk> 200 juta orang dewasa yang setiap tahun menjalani
prosedur ini.