PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA HIBAH

PEMBANGUNAN /REHABILITASI

MASJID AT – TAQWA
DUSUN KEDUNGJATI DESA BABATAN
KECAMATAN BALONGPANGGANG
KABUPATEN GRESIK
 TA’MIR MASJID
MASJID “AT – TAQWA”
Sekretariat Dusun Kedungjati Desa Babatan
Kecamatan Balongpanggnag Kabupaten Gresik (0815 1526 0191)

Nomor : 12/ PMB MJD /II/ 2015 Gresik, 20 April 2015

Sifat : Penting Kepada
Lampiran : 1 (satu ) Berkas Yth. Bpk Bupati Gresik
Perihal : Permohonan Bantuan Dana di
Hibah Gresik

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Segala puji hanya milik Allah SWT. Sholawat dan salam semoga tetap tercurahkan kepada Nabi
Muhammad SAW kepada para sahabatnya dan kepada keluarganya serta kepada umat Islam yang
istiqomah di jalan Islam. Sehubungan dengan pembangunan masjid “AT – TAQWA” Dusun Kedungjati
Desa Babatan Kec Balongpanggang Kab Gresik, kami atas nama Ta’mir masjid dengan segala hormat
mengajukan permohonan bantuan kepada Bpk Bupati Gresik demi terwujudnya pembangunan
masjid sebagaimana proposal terlampir.

Demikian atas perhatiannya, kami sampaikan terima kasih.

Semoga Allah SWT berkenan pula membalasnya dengan rizki dan pahala yang berlimpah.
Amin.
Jazakumullah Khoiron Katsiro
Wassalamu’alaikum. Wr.Wb
Mengetahui
Kepala Desa Ketua Takmir

SUNARI MALIKAN
Mengetahui
Camat Balongpanggang

.............................................

Tembusan :

Yth Bapak Kepala Bagian Administrasi Kesejahteraan Rakyat Sekretaris Daerah Kabupaten Gresik
 TA’MIR MASJID
MASJID “AT – TAQWA”
Sekretariat Dusun Kedungjati Desa Babatan
Kecamatan Balongpanggnag Kabupaten Gresik (0815 1526 0191)

A. PENDAHULUAN
Tujuan pembangunan bangsa Indonesia adalah pembangunan seutuhnya, yang
mengandung arti bukan sebatas membangun manusia-manusia super secara fisik saja,
tetapi juga manusia-manusia yang super dibidang spiritual yang akan menjadi landasan
dan semuanya.
Memperhatikan dari tujuan tersebut kami Panitia Pembangunan Masjid “AT – TAQWA”
berupaya untuk memfasilitasi jama’ah dengan membangun masjid yang nantinya
menyiapkan pusat pembangunan spiritual jama’ah.

B. LATAR BELAKANG
1. Jumlah jama’ah bertambah banyak sehingga kapasitas Masjid tidak mampu
menampung.
2. Upaya untuk menciptakan masyarakat yang beriman dan bertaqwa.
3. Tanah wakaf sudah dalam proses ikrar dan sertifikasi
4. Hasil musyawarah jama’ah memutuskan untuk membangun masjid.

C. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan untuk merealisasi program ini :
1. Terwujudnya fasilitas ibadah (Masjid) yang mencukupi kebutuhan
2. Adanya sarana kegiatan pembangunan mental agama bagi masyarakat yang saat ini
kurang mencukupi.
3. Menjalin ukhuawah islamiyah antara sesama muslim guna menebarkan syiar Islam.

D. SUSUNAN KEPENGURUSAN
Terlampir

E. DOMISILI SEKRETARIAT
Dusun : Kedungjati
Desa : Babatan
Kecamatan : Balongpanggnag
Kabupaten : Gresik

F. BENTUK KEGIATAN DAN KEBUTUHAN ANGGARAN

Pembangunan masjid “AT – TAQWA “ Dusun Kedungjati Desa Babatan Kecamatan
Balongpanggnag Kabupaten Gresik
 Untuk perkiraan biaya pembangunan Masjid “AT – TAQWA” SEBESAR Rp.
135.347.000,- (Seratus Tiga Puluh Lima Juta Tiga Ratus Empat Puluh Tujuh Ribu
Rupiah). Dengan perincian sebagai berikut :

JUMLAH
NO KETERANGAN
01 Pekerjaan Lantai Rp. 32.358.000.00,-
02 Pekerjaan Beton Kubah Rp. 96.797.000.00,-
03 Pekerjaan Pengecatan Rp. 6.192.000.00,-
11
Total Rp. 135.347.000.00,-

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Pelaksanaan kegiatan dimulai Bulan Oktober 2016 s/d Bulan Pebruari 2017
 TA’MIR MASJID
MASJID “AT – TAQWA”
Sekretariat Dusun Kedungjati Desa Babatan
Kecamatan Balongpanggnag Kabupaten Gresik (0815 1526 0191)

H. PENUTUP
Semoga Allah SWT senantiasa meridhoi Pembangunan Masjid “AT –TAQWA” ini
sehingga segera terwujud cita-cita dan tujuan mensyiarkan agama Islam. Atas segala
partisipasi dan amal jariyah kami mengucapkan terima kasih, semoga Allah SWT
membalas amal yang lebih baik dan lebih banyak.
Gresik, 20 September 2016

TA’MIR MASJID
“AT – TAQWA”

KETUA SEKRETARIS

MALIKAN ADINANTO
 TA’MIR MASJID
MASJID “AT – TAQWA”
Sekretariat Dusun Kedungjati Desa Babatan
Kecamatan Balongpanggnag Kabupaten Gresik (0815 1526 0191)

SUSUNAN PENGURUS MASJID “AT – TAQWA”

DUSUN KEDUNGJATI DESA BABATAN KEC. BALONGPANGGANG
KAB GRESIK

1. Pelindung /Pengawas : Abdullah ( Kepala Dusun )

2. Ketua : Malikan

3. Sekretaris : Adinanto

4. Bendahara : Kadi

KETUA SEKRETARIS

MALIKAN ADINANTO
 TA’MIR MASJID
MASJID “AT – TAQWA”
Sekretariat Dusun Kedungjati Desa Babatan
Kecamatan Balongpanggnag Kabupaten Gresik (0815 1526 0191)

SUSUNAN PANITIA PEMBANGUNAN MASJID “AT – TAQWA”

DUSUN KEDUNGJATI DESA BABATAN KEC. BALONGPANGGANG
KAB GRESIK

1. Pelindung : 1. Sunari (Kepala Desa Babatan)

2.Abdullah ( Kepala Dusun Kedungjati)
2. Ketua : Rakup
3. Wakil Ketua : Sukamto
4. Sekretaris : Harjo Iwan
5. Bendahara : Narso
6. Seksi Humas : Tarup
7. Seksi Pembangunan : 1. Rasim
2. Yanto
3. Kasim
8. Seksi Donatur : 1. Samsul
2. Mat dasim
3. Kuwat
9. Seksi Perlengkapan : 1. Kosim
2. Mat Asan
3. Sadikin

PANITIA PEMBANGUNAN
MASJID “AT – TAQWA”

KETUA SEKRETARIS

RAKUP MUSTUFAH HARJO IWAN

 TA’MIR MASJID
MASJID “AT – TAQWA”
Sekretariat Dusun Kedungjati Desa Babatan
Kecamatan Balongpanggnag Kabupaten Gresik (0815 1526 0191)

FOTO MASJID
TAMPAK DEPAN
 TA’MIR MASJID
MASJID “AT – TAQWA”
Sekretariat Dusun Kedungjati Desa Babatan
Kecamatan Balongpanggnag Kabupaten Gresik (0815 1526 0191)

TAMPAK BELAKANG
FOTO MASJID

TAMPAK SAMPING KIRI

 TAMPAK SAMPING KANAN
RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA PEMBANGUNAN/ REHABILITASI
MASJID ‘AT – TAQWA’
Dusun Kedungjati Desa Babatan Kecamatan Balongpanggang
Gresik
Rincian Perhitungan
Volume Satuan Harga Jumlah
No Uraian
Satuan (Rp)
(Rp)
1 Urukan pasir 10 Cm 24,80 m3 63.000,00 1.562.400,00
2 Rabat Lantai 7 Cm 17,36 m3 433.970,00 7.533.719,00
3 Pasang Keramik 254,00 m2 91.585,00 23.262.640,00
30/30
4 Kolom 30/30 1,62 m3 2.895.070,00 4.690.013,00
5 Balok 20/50 7,50 m3 5,735.420,00 43.015.650,00
6 Kolom 15/15 35,00 m3 54.835,00 1.919.225,00
7 Plat Beton 6,15 m3 3.703.020,00 22.788.385,00
8 Plat Kubah 5,60 m3 3.703.020,00 20. 755.056,00
9 Kubah Atas 0,98 m3 3.703.020,00 3.628.959,00
10 Cat Dinding Baru 496,00 m2 8.100,00 2.083.344,00
11 Cat Kayu Baru 54,00 m2 38.000,00 2.052.000,00
12 Cat Plafon Baru 254,00 m2 810,00 2.057.400,00
JUMLAH 135.347.000.00

Mengetahui Gresik, .20 September 2016

Ketua Takmir Dibuat oleh

MALIKAN KASIM
 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN HIBAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :MALIKAN

No Identitas KTP : 3525020306560004

Alamat : Dsn Kedungjati, RT 002 /RW 001 Ds

Babatan Kecamatan Balongpanggag

Kabupaten Gresik

Jabatan : Ta’mir Masjid

Bertindak untuk dan atas nama : Pemohon Hibah

Dalam rangkah permohonan hibah kepada Pemerintah Kabupaten

Gresik, dengan ini saya menyatakan bahwa organisasi/lembaga kami benar-
benarmembutuhkan dana hibah sesuai dengan proposal dan kami sendiri yang
mengajukan proposal tersebut. Apabila permohonan organisasi/lembaga kami
disetujui, saya akan menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan
proposal hibah dan melaksanakannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
serta bersedia membuat Laporan Pertanggung Jawaban atas penggunaan dana
hibah tersebutdan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah
dimaksud.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya

tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan
sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan.
Gresik, .20 September 2016
Pemohon Hibah

MALIKAN
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNA MENDAPATKAN HIBAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :MALIKAN

No Identitas KTP : 3525020306560004

Alamat : Dsn Kedungjati, RT 002 /RW 001 Ds

Babatan Kecamatan Balongpanggag

Kabupaten Gresik

Jabatan : Ta’mir Masjid

Bertindak untuk dan atas nama : Pemohon Hibah

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah Tahun

Anggaran 2016, dengan ini saya menyatakan bahwa organisasi/lembaga kami
tidak perna mendapatkan hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Gresik pada tahun 2015. Apabila
ditemukan bukti bahwa organisasi/lembaga kami perna menerimahibah dari
Pemerintah Kabupaten Gresik, makakami bersedia untuk mengembalikan uang
hibah yang telah kami terima,

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya

tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan
sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan.

Gresik, .20 September 2016

Pemohon Hibah

MALIKAN
 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :MALIKAN

No Identitas KTP : 3525020306560004

Alamat : Dsn Kedungjati, RT 002 /RW 001 Ds

Babatan Kecamatan Balongpanggag

Kabupaten Gresik

Jabatan : Ta’mir Masjid

Bertindak untuk dan atas nama : Pemohon Hibah

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah, dengan ini

saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi
konflik internal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya

tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan
sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan.

Gresik, .20 September 2016

Pemohon Hibah

MALIKAN
 SURAT PERNYATAAN
KEGIATAN YANG DIBIAYAI DENGAN DANA HIBAH BELUM DILAKSANAKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :MALIKAN

No Identitas KTP : 3525020306560004

Alamat : Dsn Kedungjati, RT 002 /RW 001 Ds

Babatan Kecamatan Balongpanggang

Kabupaten Gresik

Jabatan : Ta’mir Masjid

Bertindak untuk dan atas nama : Pemohon Hibah

Dalam rangka permohonan hibah kepada Pemerintah Kabupaten

Gresik, dengan ini saya menyatakan bahwa kegiatan yang akan dibiayai dengan
dana hibah belum dilaksanakan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya

tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan
sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan.

Gresik, .20 September 2016

Pemohon Hibah

MALIKAN
LAMPIRAN - LAMPIRAN