Laporan kasus -Erythroplakia oral

Mahendra Patait, Urvashi Nikate, Kedar Saraf, Priyanka Singh and Vishal Jadhav

ABSTRAK

Erythroplakia adalah lesi yang relatif tidak umum pada rongga mulut yang diketahui
memiliki potensi prakanker, sering menunjukkan ciri-ciri displasia epitel. Erythroplakia sebagian
besar merupakan penyakit pada orang dewasa paruh baya hingga lanjut usia, tanpa
kecenderungan jenis kelamin yang signifikan. Sejumlah besar kasus dengan eritroplakia
berkembang menjadi karsinoma. Kami melaporkan kasus pasien pria berusia 65 tahun yang
mengalami eritroplakia di langit-langit mulut. Toluidine blue, pewarna metakromatik digunakan
untuk tujuan pewarnaan vital lesi untuk menjelaskan perubahan displastik secara klinis. Biopsi
insisi lebih lanjut mengkonfirmasi diagnosis.

Kata kunci: Erythroplakia, lesi praligna, toluidine blue, displasia

PENDAHULUAN

Kanker kepala dan leher adalah kelompok kanker heterogen yang muncul dari mukosa
laring, faring, rongga mulut, rongga hidung dan sinus paranasal. Mayoritas keganasan epitel ini
adalah karsinoma sel skuamosa kepala dan leher (HNSCC), dan derajat histologis dapat
bervariasi dari keratinisasi yang terdiferensiasi dengan baik hingga non-keratinisasi yang tidak
berdiferensiasi. Secara umum diterima bahwa kanker mulut mungkin timbul dari kelainan yang
berpotensi ganas. Erythroplakia oral telah diidentifikasi sebagai yang dengan tingkat
transformasi ganas tertinggi [1, 2].
Seringkali, pasien dengan kanker stadium awal hanya hadir dengan gejala yang tidak
jelas dan temuan fisik yang minimal; identifikasi dini tanda-tanda dan gejala-gejala dari kedua
gangguan oral yang berpotensi premaligna, dan juga kanker mulut, dapat mengurangi masalah
yang berhubungan dengan penyakit ini. Lesi yang berpotensi keganasan oral adalah area jaringan
yang diubah secara genetik atau yang secara morfologis lebih mungkin mengembangkan kanker
daripada jaringan normal [3]. Bahkan jika erythroplakia jarang terjadi, risiko transformasi
maligna adalah yang tertinggi di antara semua gangguan oral yang berpotensi ganas lainnya.
Oleh karena itu, penting bagi praktisi gigi umum untuk mengidentifikasi korelasi antara kanker
mulut dan eritroplakia dan mempertimbangkan implikasi yang mungkin terjadi.
Istilah 'eritroplasia' awalnya digunakan untuk menggambarkan warna merah prekanker
yang berkembang pada penis [4]. Menurut definisi asli yang dinyatakan oleh WHO pada tahun
1978, eritroplakia oral didefinisikan sebagai ‘lesi pada mukosa mulut yang menunjukkan plak
beludru merah terang yang tidak dapat dikarakterisasi secara klinis atau patologis seperti kondisi
lain yang dapat dikenali [5]. Prevalensi yang dilaporkan bervariasi antara 0,02% dan 0,2%
(diadaptasi dari Reichart et al.) [6]. Secara klinis, dapat menjadi datar atau tertekan dan kadang-
kadang ditemukan bersama dengan leukoplakia (erythroleukoplakia); itu terutama terjadi di dasar
mulut, langit-langit lunak, lidah ventral dan faucet tonsilar. Biasanya tidak menunjukkan gejala.
Namun, beberapa pasien mungkin mengeluh sensasi terbakar dan ⁄ atau sakit. Erythroplakia
menunjukkan gambaran displastik dan sering muncul sebagai 'karsinoma in situ' atau 'karsinoma
invasif' pada saat biopsi. Konsumsi alkohol yang banyak dan penggunaan tembakau dikenal
sebagai faktor etiologi yang penting. Eksisi bedah adalah terapi pilihan meskipun dibutuhkan
lebih banyak penelitian. Diagnosis banding meliputi: kandidiasis eritematosa, SCC dini, iritasi
lokal, mucositis, lichen planus, lupus erythematosus [7, 8].
Epitel sering atrofi dan menunjukkan kurangnya keratin. Terkadang hiperplasia terlihat.
Warna merah disebabkan oleh ketipisan epitel yang memungkinkan mikrovaskatur yang
mendasari untuk menunjukkan melalui [9].

LAPORAN KASUS

Seorang pasien pria berusia 65 tahun datang ke departemen Oral Medicine &
Radiology di SMBT Dental College and Hospital, dengan keluhan utama gigi lepas di daerah
bukal kanan rahang atas sejak 2 bulan (Gbr.1.1). Pasien tampaknya baik-baik saja 2 bulan yang
lalu ketika ia mengalami kehilangan gigi di daerah bukal kanan rahang atas sehingga ia
mengalami kesulitan dalam mengunyah makanan.
Riwayat medis, gigi, dan keluarga pasien tidak ada kontribusi dengan masalah pasien.
Dia memiliki kebiasaan mengunyah tembakau 4-5 kali sehari sejak 35-38 tahun dan merokok
bidi 2-3 bidis per hari sejak 15 - 20 tahun. Dia tidak sadar tentang lesi merah di langit-langit
mulutnya karena itu adalah lesi asimptomatik ditemukan sebagai temuan insidental selama
pemeriksaan klinis.
Pada pemeriksaan klinis, plak eritematosa difus terlihat pada palatum keras (Gbr.1.2)
meluas ke bagian anterior palatum lunak (Gbr.1.3). Alur vertikal difus dengan kedalaman sekitar
2mm terlihat di langit-langit keras. Sisa makanan terlihat di alur di langit-langit. Langit-langit
lunak dan lunak tampak perdarahan saat test probing terlihat dari alur daerah depapillated difus
yang terdapat pada dorsum lidah bersama dengan lapisan berwarna keputihan (Gbr.1.4) ...
Lapisan putih pada lidah dapat dikikis. Air liur ditemukan konsistensinya kental dan ropy.
Diagnosis klinis sementara eritroplakia oral dibuat dan diagnosis diferensial kandidiasis
atrofi, langit-langit perokok, lichen planus erosif dan stomatitis alergi telah dirumuskan. Untuk
menegakkan diagnosis pasti, pewarnaan toluidine biru dilakukan sebagai tambahan, sebelum
biopsi insisi. Tes biru Toluidine adalah demonstrasi kanker in vivo rongga mulut berdasarkan
pengamatan bahwa aplikasi topikal toluidine blue, suatu pewarnaan nuklear metakromatik
acidophilic, akan mewarnai area displastik karena afinitasnya terhadap sel mitosis sedangkan
mukosa normal tidak akan mempertahankan pewarnaan. . Prosedur pewarnaan dilakukan dengan
teknik berikut [10]:
 Langkah 1: Membilas: - awalnya pasien diminta untuk berkumur dua kali dengan air
(masing-masing 20 detik). Setelah berkumur, pasien diminta untuk berkumur dengan
asam asetat 1%.
 Langkah 2: Pengeringan area: - area mukosa dikeringkan dengan kain kasa dengan
lembut. Perawatan diambil untuk tidak mengikis jaringan saat pengeringan.
 Langkah 3: Aplikasi larutan toluidine blue: - 1% larutan toluidine diaplikasikan pada lesi
dengan cotton bud. Usap dan didiamkan di atas lesi selama 15-20 detik.
 Langkah 4: Membilas: - Pasien diminta untuk berkumur lagi dengan asam asetat. Setelah
dibilas dengan asam asetat, pasien berkumur dengan air.
 Langkah 5: Pewarnaan positif: Langit-langit bernoda positif menunjukkan perubahan
displastik (Gbr.1.5). Dorsum lidah memberikan tes positif palsu karena noda
dipertahankan secara mekanis (Gbr.1.6).

Biopsi insisi dilakukan saat mengekstraksi gigi 16 karena itu adalah potongan akar
dengan gigi 16 yang merupakan keluhan utama pasien. Investigasi darah rutin yang dilakukan
berada dalam kisaran normal. Persetujuan pasien diambil sebelum prosedur pembedahan.
Jaringan difiksasi dalam formalin 10% dan dikirim ke departemen patologi oral untuk hubungan
co-histopatologis klinis. Laporan histopatologi mengkonfirmasi diagnosis eritroplakia. Secara
histopatologis, permukaan tampak lapisan keratinisasi terlihat tipis (Gbr.1.7) dan atrofi epitel
(Gbr.1.8) dengan displasia ringan terlihat.
DISKUSI

Pada tahun 1911, Queyrat mendeskripsikan lesi prakanker glansening yang jelas,
berwarna merah terang, berkilau beludru, yang disebutnya “eritroplasia [11] Meskipun lesi
merah pada mukosa mulut telah dicatat selama bertahun-tahun, penggunaan istilah“
erythroplakia ”Dalam konteks ini sudah umum hanya sekitar 25 tahun terakhir ini.
Erythroplakia adalah perubahan mukosa mulut yang jarang dan tidak berbahaya, tetapi
memiliki karakteristik klinis, terapi, dan fitur prognostik yang sangat spesifik dan dapat
diidentifikasi. Ini mungkin tampak sebagai lesi halus, beludru, granular atau nodular, sering
dengan margin yang jelas berdekatan dengan mukosa yang tampak normal. Lesi merah kadang-
kadang dapat dikaitkan dengan bintik-bintik putih atau plak kecil (erythroleukoplakia). Lesi
jarang bersifat multi-sentris, dan jarang menutupi area mulut yang luas. Ia bersifat lunak saat di
palpasi dan tidak menjadi indurasi sampai karsinoma invasif berkembang di dalamnya.
Seringkali asimtomatik, meskipun beberapa pasien mungkin mengeluh rasa sakit, terbakar atau
sensasi logam di rongga mulut.
Karena area kemerahan yang terlokalisasi tidak jarang di rongga mulut, area
eritroplakia cenderung diabaikan oleh pemeriksa, atau sering secara salah ditentukan sebagai
respons inflamasi sementara terhadap iritasi lokal. Banyak yang telah ditulis tentang potensi
ganas leukoplakia oral, tetapi terlalu sering profesi dokter gigi mengabaikan perubahan warna
yang lebih berbahaya, erythroplakia, yang membawa risiko ganas yang jauh lebih besar daripada
lesi putih. Laporan yang sepenuhnya ditujukan untuk eritroplakia oral sangat sedikit, dan hanya
dua ulasan, tidak ada yang terbaru yang diterbitkan.
Sejarah alami kanker mulut adalah sedemikian rupa sehingga biasanya didahului oleh
tahap prekanker, dalam bentuk kelainan yang berpotensi ganas. Gangguan ini tidak dapat
dibedakan dari kanker mulut awal dengan pemeriksaan visual saja, terlepas dari keahlian dokter.
Juga, pemeriksaan klinis saja tidak dapat membedakan antara lesi displastik dan nonplastik [12].
Standar emas untuk diagnosis displasia adalah pemeriksaan histopatologis [13] Tetapi biopsi
skalpel adalah prosedur invasif, dengan kelemahan pembenihan tumor. Biasanya dilakukan
ketika lesi menunjukkan gejala atau gambaran klinis keganasan, sementara banyak kanker mulut
tahap awal yang tidak berbahaya hanya diamati secara klinis dan tidak terdiagnosis. Dengan
demikian berbagai alat tambahan dan non-invasif telah dikembangkan baik pada tingkat klinis
maupun molekuler untuk menilai lesi oral dari signifikansi biologis yang tidak pasti. Salah satu
teknik tersebut adalah pewarnaan vital, termasuk toluidine blue. Pewarnaan vital adalah proses
pewarnaan sel atau jaringan hidup. Pewarnaan mengungkapkan detail sitologi yang tidak jelas.
Biru Toluidine pertama kali digunakan oleh Richart pada tahun 1963 untuk menodai
karsinoma serviks uterus in situ [14]. Ini dikembangkan sebagai tolonium klorida oleh
laboratorium Abbott, dan telah digunakan sebagai pewarna untuk wol dan sutra, dalam
pengobatan, sebagai senyawa anti-heparin, dan sebagai pewarnaan histologis [15] Aplikasi untuk
mendeteksi premalignan oral dan ganas lesi pertama kali dilaporkan oleh Neibel dan Chomet
pada tahun 1964 [16].
 Biru Toluidine adalah pewarna metakromatik dasar yang menodai komponen seluler
yang bersifat asam. Karena sel-sel kanker mengandung lebih banyak DNA dan RNA daripada
sel-sel epitel normal, toluidine blue memiliki afinitas yang lebih besar untuk sel-sel ini. Selain
itu, epitel ganas mengandung kanal intraseluler yang lebih luas, yang memfasilitasi penetrasi
pewarna yang lebih besar. Jadi toluidine blue mampu menggambarkan area keganasan. Ini
adalah teknik yang sederhana, cepat, dan murah. Meskipun telah terbukti memiliki tingkat positif
palsu yang tinggi karena retensi mekanik di daerah peradangan, ulserasi dan celah, ini dapat
dikurangi dan dikonfirmasi ulang dengan pewarnaan kembali setelah dua minggu [17, 18].
Dalam hal ini, kami menggunakan pewarnaan toluidine blue vital sebagai tambahan
sebelum insisi biopsi, untuk menetapkan diagnosis yang pasti. Langit-langit mulut bernoda
positif, menunjukkan perubahan displastik positif. Dorsum lidah memberikan hasil positif palsu,
karena noda dipertahankan secara mekanis. Diagnosis eritroplakia dipastikan dengan
pemeriksaan histopatologis.

KESIMPULAN

Erythroplakia telah dianggap sebagai salah satu di antara yang paling parah dari semua
lesi premaligna oral. Insiden displasia parah atau karsinoma pada lesi ini sangat tinggi (80 -
90%). Secara histopatologis, telah didokumentasikan bahwa dalam eritroplakia tipe homogen,
51% berubah menjadi karsinoma invasif, 40% karsinoma in situ dan 9% displasia ringan atau
sedang. Etiologi eritroplakia oral menunjukkan hubungan yang kuat dengan konsumsi tembakau
dan penggunaan alkohol. Di negara seperti India, sirih, paan dan mengunyah tembakau sangat
lazim, bersamaan dengan merokok. Sebuah studi kasus kontrol terbaru dari eritroplakia oral dari
India melaporkan prevalensinya adalah 0,2%. Oleh karena itu pencarian eritroplakia harus
menjadi bagian dari setiap pemeriksaan jaringan lunak mulut pada orang berusia 35 tahun ke
atas. Orang dengan eritroplakia harus disarankan untuk menghentikan kebiasaan tembakau /
alkohol dan harus didorong untuk melakukan diet yang kaya akan sayuran dan buah-buahan
(anti-oksidan). Biopsi wajib dilakukan. Perawatan harus diambil untuk mendapatkan spesimen
biopsi yang representatif dalam kasus-kasus seperti itu, dengan pengambilan sampel beberapa
area dalam lesi, karena karsinoma mungkin hanya ada secara fokal. Mengingat potensi ganas
yang tinggi pada lesi ini, pengobatan yang disarankan adalah eksisi bedah, termasuk laser.
Namun, data tentang eksisi laser hanya terbatas. Bahkan setelah eksisi bedah, kekambuhan dan
perkembangan keganasan di situs yang sama sangat tinggi. Namun, data yang dapat diandalkan
tentang aspek ini juga tidak memadai. Bahkan kemudian, tindak lanjut jangka panjang
diperlukan setelah operasi pengangkatan. Penelitian yang lebih luas dan penelitian yang andal
sangat diperlukan untuk mengevaluasi sejumlah pertanyaan yang sampai sekarang tidak
terjawab. Lebih banyak data tentang kejadian dan prevalensi, perilaku biologis dan pengobatan
yang memadai sangat dibutuhkan. Pemahaman yang jelas tentang lesi ini dapat menyelamatkan
nyawa dengan mengidentifikasi kanker mulut sebelum invasi atau pada tahap awal, sehingga
menghindari operasi yang luas dan penyebaran penyakit ke bagian lain dari tubuh.