FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

BERI TANDA CHEKLIST (V) PADA KOLOM SESUAI HASIL PENGAMATAN

HASILPENILAIAN
NO KRITERIA ( No. Rumah )
1 1 1 1 1 1
KOMPONEN RUMAH YG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5
I KOMPONEN RUMAH
1 Langit -Langit a.Tidak ada
b.Ada,kotor,sulit dibersihkan dan
rawan kecelakaan
c.Ada,bersih dan tidak rawan
kecelakaan
2 Dinding a.Bukan tembok (terbuat dari anyaman
bambu/ ilalang)
b.Semi permanen/ setengah tembok/
pasangan bata atau batu yang tidak
diplester/papan yang tidak kedap air
c.Permanen (tembok/pasangan batu
bata yang diplester) papan kedap air
3 Lantai a.Tanah
b.Papan/anyaman bambu dekat dengan
tanah/plesteran yang retak & berdebu
c.Diplester/ubin/keramik/papan (rumah
panggung)
4 Jendela Kamar Tidur a.Tidak ada
b.Ada.
5 Jendela ruang keluarga a.Tidak ada
b.Ada
6 Ventilasi a.Tidak ada
b.Ada,luas ventilasi permanen 10%
dari luas lantai
c.Ada,luas ventilasi permanen 10 %
dari luas lantai
7 Lubang asap dapur a.Tidak ada
b.Ada,lubang ventilasi dapur 10%
dari luas lantai dapur
c.Ada,lubang ventilasi 10% dari luas
lantai dapur (asap keluar dengan
 sempurna) atau ada exhaust fan/
peralatan lain yang sejenis
8 Pencahayaan a.Tidak terang, tidak dapat digunakan
untukmembaca
b.Kurang terang,sehingga kurang jelas
untuk membaca dengan normal
c.Terang dan tidak silau sehingga dpt
dipergunakan untuk membaca
II SARANA SANITASI
1 Sarana Air Bersih a.Tidak ada
(SGL/SPT/PP/KU/PAH) b.Ada,bukan milik sendiri dan tidak
memenuhi syarat kesehatan (tulis sumber)
c.Ada,milik sendiri dan tidak memenuhi
syarat kesehatan (Tulis jenis SAB)
d.Ada,bukan milik sendiri & memenuhi
syarat kesehatan
e.Ada,milik sendiri dan memenuhi
syarat kesehatan
2 Jamban (Sarana a.Tidak ada
Pembuangan Kotoran) b.Ada,bukan leher angsa,tidakada tutup
disalurkan kesungai/kolam
c.Ada,bukan leher angsa, ditutup dan
disalurkan kesungai
d.Ada,bukan leher angsa, ada tutup
septic tank
e.Ada,leher angsa, septic tank
3 Sarana Pembuangan a.Tidak ada,tergenang tidak teratur
Air Limbah (SPAL) di halaman rumah
b.Ada, diresapkan tetapi mencemari
sumber air (jarak kurang 10 m)
c.Ada, dialirkan keselokan terbuka
d.Ada, diresapkan & tidak mencemari
sumber air (jarak lebih 10 m)
e.Ada, dialirkan keselokan tertutup
(saluran kota) untuk diolah lebih
lanjut
4 Sarana Pembuangan a.Tidak ada
Sampah (tempat b.Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak
sampah) tertutup
c.Ada,kedap air dan tidak tertutup
d.Ada,kedap air dan tertutup