Pemerintah Kabupaten Purwakarta

Dinas Kesehatan

UPTD PUSKESMAS PLERED

Jl. Gang Sekolah No. 70 Plered-Purwakarta, Kode Pos 41162
Tlp. (0264) 271767 e-mail : pkmplered@yahoo.co.id

KUESIONER
TENTANG INFORMASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
DI UPTD PUSKESMAS PLERED

1. Apakah pelayanan Puskesmas sudah sesuai dengan kebutuhan Anda?

a. Sangat sesuai dengan kebutuhan
b. Sesuai dengan kebutuhan
c. Kurang sesuai dengan kebutuhan
Jika masih kurang sesuai dengan kebutuhan anda, mohon menyebutkan apa yang menjadi
kebutuhan anda :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
2. Apakah pelayanan Puskesmas sudah sesuai dengan harapan Anda?
a. Sangat sesuai dengan harapan
b. Sesuai dengan harapan
c. Kurang sesuai dengan harapan
Jika masih kurang sesuai dengan harapan anda, mohon menyebutkan apa yang menjadi
harapan anda :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
3. Apakah Fasilitas Puskesmas sesuai dengan kebutuhan Anda?
a. Sangat sesuai dengan kebutuhan
b. Sesuai dengan kebutuhan
c. Kurang sesuai dengan kebutuhan
Jika masih kurang sesuai dengan kebutuhan anda, mohon menyebutkan apa yang menjadi
kebutuhan anda :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
4. Apakah prosedur pelayanan Puskesmas sudah sesuai dengan kebutuhan Anda?
a. Sangat sesuai dengan kebutuhan
b. Sesuai dengan kebutuhan
c. Kurang sesuai dengan kebutuhan
 Jika masih kurang sesuai dengan kebutuhan anda, mohon menyebutkan apa yang menjadi
kebutuhan anda :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
5. Apakah keramahan petugas Puskesmas sudah sesuai dengan harapan Anda?
a. Sangat sesuai dengan harapan
b. Sesuai dengan harapan
c. Kurang sesuai dengan harapan
Jika masih kurang sesuai dengan harapan anda, mohon menyebutkan apa yang menjadi
harapan anda :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
6. Apakah kebersihan dan keamanan Puskesmas sudah sesuai dengan harapan Anda?
a. Sangat sesuai dengan harapan
b. Sesuai dengan harapan
c. Kurang sesuai dengan harapan
Jika masih kurang sesuai dengan harapan anda, mohon menyebutkan apa yang menjadi
harapan anda :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
7. Apakah waktu pelayanan secara keseluruhan di Puskesmas sudah sesuai dengan harapan
Anda?
a. Sangat sesuai dengan harapan
b. Sesuai dengan harapan
c. Kurang sesuai dengan harapan
Jika masih kurang sesuai dengan harapan anda, mohon menyebutkan apa yang menjadi
harapan anda :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................