KUESIONER SURVEEY MAWAS DIRI (SMD) KESEHATAN

DESA ………………. KECAMATAN PLERED

KABUPATEN PURWAKARTA
TAHUN 2018

A. DATA KELUARGA
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jeniskelamin :L/P
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. AnggotaKeluarga :

NO NAMA STATUS DALAM L/P UMUR PENDIDIKAN

KELURGA

B. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Apakah Fasilitas Kesehatan mudah di jangkau?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah keluarga anda peserta asuransi kesehatan (BPJS/KIS, Asuransi Swasta) ?
a. Ya
b. Tidak

C. POKOK BAHASAN
I. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah di keluarga anda mempunyai ibu hamil? Jika TIDAK, Langsung ke nomor 4.
a. Ya
b. Tidak P.4
2. Apakah ibu hamil memeriksakan kehamilannya minimal 4 kali selama kehamilan
(trimester I 1x, trimester II 1 kali, trimester III 2 KALI)
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ibu hamil minum tablet tambah darah minimal 90 tablet selama hamil?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah di keluarga anda selama 1 tahun terahir ini ada ibu bersalin? Bila YA, Apaka
bersalin di Fasilitas Kesehatan?
a. YA
b. Tidak
5. Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi ?
a. Ya, sebutkan jenis alat kontrasepsi yg digunakan…………………………………………………..
b. Tidak, alasan…………………………………………………………………………………………………………….
 6. Apakah di keluarga anda mempunyai balita (Usia 0-59 bulan) ?
a. Ya
b. Tidak P. 10
7. Apakah dalam satu bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan dan
perkembangan balta di posyandu
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah balita anda memperoleh imunisasi lengkap?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah bayi anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja)?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam beryodium?
a. Ya
b. Tidak

II. KESEHATAN LINGKUNGAN

11. Apakah tersedia jamban/WC keluarga?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah tersedia sarana air bersih?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah rumah cukup luas, sehingga tidak padat penghuni (paling sedikit 10 m² tiap jiwa)
a. Ya
b. Tidak

III. SURVEILENS
14. Apakah ada anggota keluarga yang perna di diagnosis menderita gangguann jiwa berat
a. Ya
b. Tidak
15. Bila Ya apakah keluarga yang sakit sudah mendapat pengobatan?
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah dalam keluarga ada yang pernah didiagnosis Tubekulosis (TB) Paru?
a. Ya
b. Tidak
17. Bila Ya, Apakah meminum obat TBC secara teratur (6 Bulan)?
a. Ya
b. Tidak
18. Apakah dalam keluarga ada yang pernah didiagnosisi tekanan darah tinggi?
a. Ya
b. Tidak
19. Bila Ya, Apaka meminum obat secara teratur?
a. Ya
b. Tidak
IV. LAIN – LAIN

20. Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok?

a. Ya
b. Tidak
21. Jika YA, apakah anggota keluarga merokok di dalam ruangan?
a. Ya
b. Tidak
22. Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan tentang kesekatan reproduksi, seks
bebas, dan narkoba dalam 6 bulan terahir?
a. Ya
b. Tidak

V. KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN

1. Apa yang saudara ketahui tentang Pelayanan yang tersedia di Puskesmas Plered?
……………………………………………………………………………..............................................................
2. Apa yang saudara harapkan dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas
Plered?
.....................................................................................................................................
3. Penyuluhan kesehatan apa saja yang paling di butuhkan saat ini?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Apa yang saudara harapkan dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
Posyandu?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………