NASKAH KERJASAMA

ANTARA
UPTD PUSKESMAS PLERED
Nomor : /MOU/PKM.PLD/VII/2019
DENGAN
MI AL MUTHOHHAR
Nomor :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima Belas Juli Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, di Kabupaten
Purwakarta kami yang bertandatangan di bawah ini :
I Hj. Karmilah, SKM, M.Kes : Kepala Puskesmas Plered, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Puskesmas
Plered, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA
II H. Hasanudin Sofwan, S. Ag : Kepala Sekolah MI Al-Muthohar dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama MI Al-Muthohar,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA terlebih dahulu menerangkan hal – hal sebagai
berikut :

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut PARA
PIHAK dan secara sendiri – sendiri disebut PIHAK

Bahwa PIHAK PERTAMA bersama – sama PIHAK KEDUA mengadakan kerjasama

dalam bidang pendidikan/pelatihan

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama

Berdasarkan hal tersebut diatas, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk menandatangani
perjanjian kerjasama tentang pelayanan kesehatan yang dilaksakan di lingkungan sekolah,
dengan ketentuan – ketentuan dan syarat – syarat sebagaimana diatur lebih lanjut dalam pasal
– pasal sebagai berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
1. PIHAK KEDUA sepakat menerima pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA
2. PIHAK PERTAMA sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada PIHAK KEDUA

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada peserta didik di
sekolah yang dikelola oleh PIHAK KEDUA dengan ketentuan :
A. Antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
B. Kriteria peserta didik yang dilayani adalah peserta didik yang pada saat pelayanan
kesehatan terdaftar di sekolah tersebut.
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA adalah sebagai berikut :
A. Pemberian imunisasi kepada peserta didik yang termasuk sasaran program.
B. Penyuluhan kesehatan kepada peserta didik setiap 1 (satu) tahun sekali.
C. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali.
D. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali
E. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
F. Rujukan apabila diperlukan.
3. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban :
A. Menyiapkan dan mengirimkan data dan jumlah peserta didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) seluruh siswa setiap awal tahun ajaran baru.
B. Menyiapkan peserta didik di kelas pada saat pelayanan kesehatan.
C. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelayanan kesehatan.
D. Menyiapkan paling sedikit 1 (satu) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
 TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan
sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, diberikan kepada PIHAK KEDUA
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 3 (tiga) Tahun terhitung sejak ditetapkan
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari PARA PIHAK

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, PARA PIHAK setuju
menyelesaikan dengan musyawarah melalui mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagiamana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan PARA PIHAK apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut PARA PIHAK
 ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan PARA PIHAK.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan PARA
PIHAK

Demikian perjanjian ini diketahui oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPTD PUSKESMAS PLERED KEPALA SEKOLAH
MI AL MUTHOHHAR

Hj. Karmilah. SKM, M.Kes H. Hasanudin Sofwan, S. Ag

NIP. 19760515 200604 2 026 NIP.