Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang KARAWANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 101307010719P000415

101307010719P000415
FKTP : PLERED(10130701)

Kabupaten / Kota :
KAB. PURWAKARTA(0130)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD BAYU ASIH

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NENENG RUKMANAH Umur : 55 Tahun : 01-May-1964

No. Kartu BPJS : 0001009846293 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes
mellitus (E11), Ascites (R18)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 15 July 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 15-Jul-2019

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 14:00, 08:00 - 14:01;08:00 - 14:00, 08:00 - 12:00
Susi Andriani, dr
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 12-Oct-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NENENG RUKMANAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)